Внедрение безопасных технологий искусственного прерывания беременности в первом триместре в Свердловской области: операционное исследование второго этапа проекта Министерства здравоохранения Российской Федерации и ВОЗ

Актуальность. Недостаточная информированность врачей о безопасных технологиях прерывания беременности, рекомендованных ВОЗ, отсутствие практических навыков выполнения аборта в первом триместре методом вакуумной аспирации (ВА), а также административные ограничения применения ВА сроками беременности до 6 недель являются причиной использования устаревших методик (дилатация и кюретаж).
Цель исследования. Оценить влияние образовательного курса по вопросам безопасного прерывания беременности на уровень внедрения и качество оказания медицинской помощи женщинам; провести сравнительную оценку двух вариантов внедрения метода ВА в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений: проведение образовательных курсов и административного метода (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 29 октября 2012 г. N 1229-п).
Материал и методы. Субъектами исследования стали 24 врача акушера-гинеколога из 6 учреждений амбулаторного и стационарного типа г. Екатеринбурга и Свердловской области, половина из которых прошли образовательный курс по вопросам безопасного прерывания беременности. Результаты оценивались путем определения уровня знаний врачей и статистических показателей учреждений-участников.
Результаты. В учреждениях стационарного типа, персонал которых прошел обучение, повышение частоты использования ВА составило 23%, достигнув 100%, а в стационарах, где врачи не проходили обучение, – только на 7,5%, достигнув 85%. В учреждениях амбулаторного типа повышение частоты использования безопасных технологий прерывания беременности составило 44,5% в обеих группах, достигнув 100% использования.
Максимальный уровень использования метода ВА в учреждениях, в которых врачи прошли обучение, было достигнуто на 6 месяцев раньше по сравнению с учреждениями, врачи в которых не проходили обучение.
Проведение образовательного курса способствовало повышению качества оказания медицинской помощи женщинам в связи с прерыванием беременности за счет значительного снижения количества ранних осложнений (в 20 раз – в амбулаторных учреждениях и в 5 раз – в стационарных), госпитализаций по поводу осложнений (в 5 раз) и инструментальных ревизий полости матки.
Заключение. Административные методы внедрения современных методов прерывания беременности являются недостаточными для повышения качества медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности и должны сопровождаться целевым обучением медицинского персонала.

Вопрос прерывания беременности по желанию женщины остается актуальным для России, несмотря на значительный прогресс в снижении абсолютного количества абортов, достигнутый за последние 10 лет. В 2012 году показатель абортов составил 26,7 на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет [1], что выше показателя развитых стран (17 на 1000). Для сравнения – в Германии этот показатель составляет 6,1, в Швейцарии – 7,1 (2012) [2].

Нежеланная беременность – это всегда (даже в условиях либерального законодательства) высокий риск небезопасного аборта и материнской смертности. Именно поэтому во всем мире идет активная борьба с нежеланными беременностями и их последствиями на основе современных стратегий репродуктивного выбора, предполагающих использование эффективных методов контрацепции, а в случае контрацептивных неудач – безопасное прерывание нежеланной беременности.

В России аборты законодательно разрешены с 1920 г., однако пронаталистский курс правительства, усилившийся в последние годы, направлен на ограничение абортов в пользу рождений. На этом фоне возможны определенные противоречия между демографической политикой государства и необходимостью повышения качества медицинской помощи женщинам при нежеланной беременности [3], приводящие к занижению значимости этой проблемы.

Разграничивая морально-этические и медицинские аспекты, следует подчеркнуть, что согласно Федеральному закону № 323 Российской Федерации [4] каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. По своему желанию женщина может прервать беременность в сроках до 12 недель, в случае изнасилования возможно прерывание беременности до 22 недель, а по медицинским показаниям – в любом сроке.

В 2008–2009 гг. в России проводилось исследование Минздрава России и ВОЗ «Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере нежелательной беременности, абортов и контрацепции», одной из основных рекомендаций которого явилась скорейшая замена устаревших методов прерывания нежелательной беременности в первом и втором триместрах [3].

Согласно рекомендациям ВОЗ [5], Приказу Минздрава России (572н) [6] и Клиническим рекомендациям по акушерству и гинекологии (4-й пересмотр) [7], предпочтительными способами выполнения аборта являются вакуумная аспирация (ВА) в первом триместре, дилатация и эвакуация (ДЭ) во втором триместре и медикаментозный метод (МА) до 22 недель. В соответствии с перечисленными документами осуществляется постепенный переход к указанным методам в учреждениях практического здравоохранения. Однако в настоящее время самым распространенным в России пока остается метод дилатации и кюретажа (ДК) (59,1%) [1], который, в соответствии с Приказом 572н, не рекомендуется для использования в повседневной клинической практике и, по мнению экспертов ВОЗ, допустимым только в исключительных случаях, когда нет возможности применить более щадящие методы [5]. Такая ситуация обусловлена не только организационными ограничениями, но и недостаточными знаниями и навыками медицинских работников, работающих в сфере охраны репродуктивного здоровья, что также было отмечено экспертами исследования [3].

Необходимо отметить, что, несмотря на определенные ограничения распространения современных методов прерывания беременности, обусловленные недостатками нормативной правовой базы по этому вопросу в предшествующие годы, в целом динамика замены устаревших методов на современные положительная. Так, если сравнивать частоту используемых методов в 2006 и 2012 гг., то использование МА увеличилось с 1,5 до 8,2%, то есть в 5,5 раза, ВА – с 30,3 до 32,6%, а ДК – снизилось на 15% [1]. Однако эта динамика является недостаточной для страны, где ежегодно выполняется более 880 тыс. абортов.

Цель исследования: оценить влияние образовательного курса по вопросам безопасного прерывания беременности на уровень внедрения и качество оказания медицинской помощи женщинам и провести сравнительную оценку двух вариантов внедрения метода ВА в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений: проведение образовательного курса и административного метода в соответствии с Приказом Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г. [8].

Материал и методы исследования

Субъектами исследования стали 24 врача акушера-гинеколога из 6 учреждений амбулаторного и стационарного типа г. Екатеринбурга и Свердловской области.

Деление учреждений-участников произвольно выполнено на 2 группы: Экспериментальная группа (I) – 6 учреждений (3 стационарного типа и 3 амбулаторного; количество врачей n=12). Участники этой группы проходили обучение в рамках образовательного курса (28–29 мая 2013 г.).

Контрольная группа (II) – 6 учреждений (3 стационарного типа и 3 амбулаторного; n=12). Участники этой группы не проходили обучения. Обе группы были подробно ознакомлены с приказом Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г.

Обучение в...

Яроцкая Е.Л., Дикке Г.Б., Николаева Е.Б., Цанцингер Т.П.