Внегоспитальная пневмония у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности

Введение. Отличительной особенностью российской популяции пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), является большое количество пневмоний, выявленных в момент госпитализации пациента. Сочетание ХСН и пневмонии оказывает выраженное негативное влияние на прогноз пациентов, а также затрудняет диагностику и ведение пациентов. Цель. Оценить отдаленный прогноз пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией в зависимости от клинической характеристики пациентов и возбудителя пневмонии. Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 284 пациента с пневмонией на фоне декомпенсации ХСН. ХСН имела ишемическую этиологию, декомпенсация подтверждалась несколькими симптомами, пневмония у всех пациентов была верифицирована проведением рентгенографии органов грудной клетки, а также наличием клинических признаков инфекции нижних дыхательных путей. Средний возраст пациентов составил 72,1±10,1 года, длительность ХСН у пациентов более 5 лет – 84,3%, более 10 лет – 15,7%. Оценивали параметры: клинические, лабораторные, инструментальные, проводили посев мокроты на стерильность и определение антибиотикочувствительности, определяли композицию тела (дефицит тощей массы тела – ТМТ), анамнестические данные (количество госпитализаций за предшествующий год, ХОБЛ с ежедневным приемом ингаляционных препаратов), рассчитывали показатели CURB-65, индекс PSI, индекс коморбидности Чарлсона. Результаты. При проведении посева мокроты на стерильность наиболее частый результат – выявление микст-флоры (30,3%), при этом Streptococcus pneumoniae выявлен только в 22,7%, в 41,3% случаев при проведении трехкратного ежедневного забора мокроты и посева выясеять микрофлору не удалось. При сопоставлении клинической характеристики пациентов с различными результатами посевов мокроты видно, что пациенты, имевшие наиболее тяжелые клинические показатели, относились к группам микст-инфекции, Proteus и Staph. Aureus. Статистически значимые (р<0,05) различия среди всех групп выявлены по показателям: количество пациентов с ХОБЛ, дефицит ТМТ. Внутригоспитальная летальность составила 20,4% (в группе пациентов с микст-инфекцией – 40%, со Str. pneumonia – 9,1%), в течение полугода после госпитализации достигла 50,4% и 62,3% – в течение 12 мес после госпитализации (90,67% – в группе пациентов с микст-инфекцией и только 34,6% в группе Str. pneumonia). Различия в выживаемости в группах статистически значимы (р<0,05). Дефицит ТМТ более 10% был выявлен у 16,2% , дефицит ТМТ 5–10% – у 25,4% , дефицит ТМТ менее 5% был выявлен у 51,1% пациентов. Внутригоспитальная летальность в группе пациентов с дефицитом ТМТ более 10% составила 56,5%, годичная – 100%; у пациентов без дефицита ТМТ не было летальных исходов в текущую госпитализацию, годичная летальность составила 19,0%. На основании наиболее значимых для прогноза пациентов клинических показателей были предложены клинические фенотипы и изучена их прогностическая роль. У 29,9% пациентов выявлено сочетание микст-инфекции и дефицита ТМТ более 5%, у 6% пациентов – сочетание ХОБЛ и микст-инфекции, у 6,3% пациентов выявлено сочетание микст-инфекции, дефицита ТМТ более 5% и ХОБЛ, из них у 2,8% также отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин и частые госпитализации в анамнезе (более 2 за предшествующий год). Различные сочетания клинических фенотипов с другими результатами посевов мокроты составляли менее 5%. Выводы. Наихудший прогноз для пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией ассоциирован с выявлением в мокроте микст-инфекции. Пациенты группы с верифицированной микст-инфекцией в посеве мокроты характеризуются также наиболее тяжелыми клиническими фенотипами, включающими частые госпитализации, снижение ТМТ более 5%, а также высокую коморбидность (ХОБЛ, снижение СКФ менее 60 мл/мин).

Смертность от пневмонии остается высокой и, несмотря на повсеместное лечение пневмонии антибиотиками, занимает 8-е место в мире среди причин смертности [1–4]. Высокий уровень летальности характерен не только для острого периода болезни, он сохраняется и в течение последующего года, достигая в отдельных популяциях пациентов уровня смертности до 40% [1–4].

Отличительной особенностью российской популяции пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), по данным регистра ОРАКУЛ-РФ (2496 пациентов), а также по данным Павловского регистра (1001 пациент), в сравнении с крупными мировыми регистрами пациентов, является большое количество пневмоний, выявленных в момент госпитализации [5–8]. Сочетание ХСН и пневмонии не только оказывает выраженное негативное влияние на отдаленный и ранний прогноз [9–18], но и видоизменяет типичную клиническую картину, что в свою очередь затрудняет диагностику и лечение. В доступной нам литературе не удалось обнаружить анализ влияния флоры, вызвавшей пневмонию, и самого факта пневмонии на отдаленный прогноз у пациентов с декомпенсацией кровообращения.

Цель исследования: оценить отдаленный прогноз пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией в зависимости от клинической характеристики пациентов и возбудителя пневмонии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Одноцентровое проспективное исследование проведено на базе 60-коечного терапевтического отделения скоропомощного стационара.

В ­­иссле­­дование включены 284 пациента с декомпенсацией ХСН и верифицированной пневмонией. Критерии включения и невключения пациентов в исследование приведены в табл. 1. Диагноз декомпенсации включал одышку или положение ортопноэ; влажные хрипы; периферические отеки; увеличение пульсации яремных вен; дополнительным критерием служила рентгенограмма органов грудной клетки, демонстрирующая признаки застоя по малому кругу кровообращения (МКК). Диагноз пневмонии подтверждался клинически (аускультативная картина: локальное ослабление дыхания, крепитация, влажные несимметричные мелкопузырчатые хрипы) и рентгенологически (негомогенное затемнение легочной ткани); дополнительными критериями подтверждения диагноза пневмонии служили кашель, положительный посев мокроты (забор мокроты проводился под тщательным контролем медицинского персонала), лейкоцитоз, повышение температуры тела и повышение СОЭ. Критерием исключения также считалось наличие анамнестических данных, позволяющих предположить внутригоспитальную или нозокомиальную пневмонию. В период после выписки пациентов из стационара раз в 3 мес в ходе телефонного контакта отслеживали: случаи повторной госпитализации и их причину, летальные исходы, медикаментозную терапию, постоянно принимаемую пациентами, оценивали комплаентность.

Средний возраст пациентов составил 72,1±10,1 года (от 42 до 93 лет), мода – 79 лет. 46,5% пациентов, включенных в исследование, – мужчины. Длительность ХСН у пациентов более 5 лет – 84,3%, более 10 лет – 15,7%.

Оценку композиции тела с расчетом тощей массы тела (ТМТ) и ее дефицита проводили методом биоимпендансного исследования состава тела (использовали анализатор оценки баланса водных секторов организма АВС-01 «Медасс»).

Пациенты, имевшие диагноз ХОБЛ, получали ежедневную ингаляционную терапию глюкокортикостероидами (ГКС).

За предшествующий год оценивали общее количество госпитализаций, связанных как с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так и с другими заболеваниями (обострение ХОБЛ, хронического пиелонефрита, декомпенсация сахарного диабета, а также п...

А.С. Симбирцева