Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

Статья посвящена обзору современных представлений в отношении диагностики и терапии внекишечных проявлений при язвенном колите и болезни Крона. Отмечена недостаточная изученность генеза внекишечных проявлений при этих заболеваниях, подчеркнута ведущая роль комплекса генетических факторов, иммунного ответа и факторов окружающей среды. Сделан вывод о необходимости лечения внекишечных проявлений с учетом течения воспалительных заболеваний кишечника и мультидисциплинарного подхода, что требует тесного сотрудничества врачей различных специальностей.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) – занимают одно из первых мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта. Пик заболеваемости ЯК и БК приходится на самый активный трудоспособный возраст – 20–40 лет, а тяжесть течения приводит к временной потере трудоспособности в молодом возрасте и к инвалидизации больных, в связи с чем проблема ВЗК имеет большую медико-социальную значимость. За последние три десятилетия XX в. почти во всех западных странах было отмечено увеличение числа случаев БК и ЯК.

Причины возникновения БК и ЯК до сих пор до конца не выяснены, однако данные последних исследований позволяют предположить, что в патогенезе ВЗК основной является комбинация наследственных факторов, состояния микробиоты кишечника, иммунного ответа и окружающей среды, приводящая к чрезмерному патологическому иммунному ответу у генетически предрасположенных лиц. Установлена взаимосвязь ВЗК с множеством факторов окружающей среды, таких как применение антибактериальных препаратов, перенесенные кишечные инфекции в детском и более старшем возрасте и особенности питания [1–3]. Принимая во внимание данные исследований общегеномных ассоциаций (GWAS), было высказано предположение, что нарушение регуляции врожденной и адаптивной иммунной систем способствует развитию ВЗК. На сегодняшний день выявлены 163 локуса генов, ассоциированных с развитием ВЗК [4, 5]. Было показано, что выявленные генетические факторы риска взаимодействуют друг с другом в различных путях развития заболеваний. Точно так же были выявлены генетические факторы риска возникновения внекишечных проявлений ВЗК, некоторые из которых имели связь с ВЗК. Весьма вероятно, что, кроме вышеупомянутого перекреста генетических локусов риска, ВЗК и внекишечные проявления также имеют общий механизм развития [5]. Частота внекишечных проявлений ВЗК составляет от 6 до 50% [6, 7], при этом у 25% больных выявляются комбинации нескольких внекишечных проявлений. Системные осложнения ВЗК, снижая трудоспособность и качество жизни больных, могут представлять угрожающие для жизни состояния (например, первичный склерозирующий холангит – ПСХ, венозные тромбоэмболии – ВТЭ, выраженный стеноз дыхательных путей и пр.). Некоторые внекишечные проявления, такие как ирит и увеит, чаще встречаются у женщин, тогда как ПСХ и анкилозирующий спондилит – у мужчин [8]. Патогенез внекишечных проявлений ВЗК до сих пор не выяснен. Считается, что слизистая оболочка кишечника при ВЗК может запускать иммунный ответ во внекишечных участках вследствие общих эпитопов, например, кишечные бактерии и синовиальная оболочка [9, 10]. Конкордантность внекишечных проявлений отмечается у 70% семей, в которых болен один взрослый и один ребенок и у 84% семейных пар, где больны родные братья и сестры [11–15]. Несмотря на все эти данные, остается не ясным, почему фенотип ВЗК включает так много внекишечных проявлений, и почему у определенных пациентов развиваются определенные внекишечные проявления, а у других – нет.

Многогранность клинической картины, сложность диагностики, отсутствие настороженности врачей общей практики относительно возможных внекишечных проявлений приводит к большому числу диагностических ошибок и, следовательно, к потере драгоценного времени для назначения адекватного лечения, поэтому для клиницистов важно знать все многообразие внекишечных симптомов ВЗК.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕКИШЕЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВЗК

Существуют различные подходы к классификации системных проявлений ВЗК. А.И. Парфенов приводит следующую классификацию [16]:

1. Патогенетически связанные с воспалением кишечника артриты, афтозный стоматит, эписклерит, узловатая эритема и гангренозная пиодермия, которые не требуют специального лечения.
2. Генетически связанные с HLA-B27 анкилозирующий спондилит, сакроилеит, увеит, ПСХ, которые требуют специального лечения.
3. Связанные с нарушением всасывания мочекаменная и желчекаменная болезни, анемия, нарушение свертывания крови и другие заболевания, которые также требуют специального лечения.

Другая классификация рассматривает внекишечные проявления либо в связи, либо вне связи с активностью основного заболевания (табл. 1).

С клинических позиций удобнее рассматривать внекишечные осложнения ВЗК в соответствии с их локализацией (табл. 2).

Поражения костно-суставной системы

Артропатии, связанные с ВЗК, относятся к группе спондилоартритов. Согласно классификации Международного общества по спондилоартритам (2009), спондилоартропатии разделяются на аксиальные и периферические в зависимости от преобладающих симптомов. Диагноз аксиальной спондилоартропатии (АС) основан на данных МРТ или рентгенологических признаках сакроилеита, ассоциированных с клиническими симптомами боли в нижних отделах спины. Рентгенологические признаки сакроилеита распр...

А.В. Каграманова, С.Ф. Михайлова, О.В. Князев, Н.А. Фадеева, А.А. Лищинская, А.И. Парфенов