Внекостные симптомы первичного гиперпаратиреоза в практике врача-терапевта

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) является самой частой причиной гиперкальциемии. Клинические проявления ПГПТ представлены классическими и неклассическими симптомами, среди которых наиболее яркими являются костные проявления. В то же время описано много внекостных проявлений, с которыми пациенты часто обращаются к врачу-терапевту, – это поражения сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, нейрокогнитивной сферы. В обзоре представлены основные проявления, которые могут возникать при поражении этих систем при ПГПТ, описаны патогенетические механизмы возникновения этих проявлений, эффективность хирургического лечения ПГПТ в отношении прогноза внекостных нарушений. Авторы выделяют группу пациентов, которым целесообразно проводить скрининг на ПГПТ для раннего его выявления и лечения, что позволит избежать прогрессирования клинических проявлений, как костных, так и внекостных.

Введение

Патология кальциевого обмена является хотя и не самой частой эндокринной проблемой, но, тем не менее, достаточно распространенной. По данным скрининговых исследований, распространенность гиперкальциемии в России составляет в среднем 3%. Самой частой причиной гиперкальциемии является первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). В основе этого заболевания лежит избыточная продукция паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами. ПГПТ характеризуется избыточной секрецией ПТГ из-за первичной патологии паращитовидных желез при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови. В большинстве случаев эта патология обусловлена аденомой паращитовидной железы (85–90% всех случаев ПГПТ). Более редкими причинами являются наследственные формы ПГПТ. Также выделяют вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), обусловленный увеличением функциональной активности паращитовидных желез на фоне различных заболеваний (например, при нарушениях функции почек, гиповитаминоза D) и третичный гиперпаратиреоз, который развивается на фоне длительно существующего ВГПТ и характеризуется автономной секрецией ПТГ вследствие гиперфункции паращитовидных желез.

Эпидемиология ПГПТ

Полномасштабных отечественных исследований по определению частоты ПГПТ не проводилось, поэтому представляют интерес зарубежные работы. Крупные эпидемиологические исследования были проведены в Швеции с 1976 по 2002 г., также было проведено 10-летнее проспективное исследование одного округа Шотландии среди всех жителей старше 20 лет. В результате исследования шотландской популяции за 10 лет зарегистрировано 2709 новых случаев ПГПТ: 1918 (71%) женщин и 791 (29%) мужчина. В подавляющем большинстве заболевание диагностировалось у лиц старше 40 лет. Пик заболеваемости приходился на период 60–70 лет, что подтверждало повышение риска развития заболевания с возрастом. Соотношение женщины/мужчины возрастало от двух (в возрасте 40–49 лет) до четырех (возраст – старше 80 лет). В результате заболеваемость ПГПТ составила в разные годы от 4,13 до 11,3 случая на 10 000 человеко-лет [1]. Шведские данные показали, что частота ПГПТ выше у женщин в менопаузе (2,1% от всего взрослого населения), а у мужчин данная патология встречается реже [2].

Выделяют несколько форм ПГПТ. Для манифестного ПГПТ всегда характерно наличие классических жалоб и проявлений. Описано также длительное доброкачественное течение ПГПТ без клинической симптоматики, которое ранее классифицировали как мягкую форму заболевания, а в настоящий момент относят к бессимптомной форме ПГПТ – его чаще выявляют на этапе рутинного скрининга кальция. Бессимптомная форма стала наиболее распространенной в Европе, Северной Америке и в других частях мира. У 25% бессимп­томных пациентов могут развиться показания к паратиреоидэктомии (ПТЭ) при длительном наблюдении до 15 лет [3]. Также выделяют гиперкальциемическую форму ПГПТ (гПГПТ), характеризующуюся гиперкальциемией, высоким уровнем ПТГ и наличием клинической симптоматики, а также нормокальциемический ПГПТ (нПГПТ), при котором уровень кальция в крови остается в пределах нормы в сочетании со стойким повышением уровня ПТГ. Диагноз нПГПТ требует исключения ВГПТ, включая дефицит витамина D, почечную недостаточность, прием лекарств, мальабсорбцию и гипер- кальциурию [4].

Клиническая картина ПГПТ

Клинические проявления ПГПТ в большинстве случаев обусловлены наличием гиперкальциемии и ее тяжести. Легкая гиперкальциемия с уровнем общего кальция сыворотки крови менее 3 ммоль/л (12 мг/дл) чаще бывает бессимптомной или проявляется неспецифическими жалобами. Умеренная гиперкальциемия при уровне общего кальция 3,0–3,5 ммоль/л (12–14 мг/дл) может протекать с минимальной симптоматикой при хроническом течении, при прогрессировании может сопровождаться ухудшением состояния и появлением характерных симптомов, таких как полиурия, полидипсия, дегидратация, снижение аппетита, тошнота, мышечная слабость. При тяжелой гиперкальциемии, когда общий кальций превышает 3,5 ммоль/л (14 мг/дл), существует высокий риск гиперкальциемического криза [5].

Шаронова Л.А., Булгакова С.В., Долгих Ю.А., Косарева О.В., Мерзлова П.Я., Тренева Е.В., Курмаев Д.П.