Внематочная беременность в рубце на матке после операции кесарева сечения

Беременность в рубце на матке (БРМ) – редкий вид эктопической беременности, при котором после предыдущего кесарева сечения (КС) плодное яйцо прикрепляется к рубцовой ткани матки. 
В настоящей статье представлены данные об этиологии, патогенезе и частоте распространения БРМ. Проанализированы факторы риска, которые связаны с проведением операции КС, инвазивными процедурами внутри полости матки после КС. Описаны морфологические формы БРМ. Представлены современные методы диагностики и лечения БРМ с их преимуществами и недостатками. Изучены публикации, в которых чаще всего при БРМ были поставлены следующие диагнозы: вагинальное кровотечение, объемные образования на передней поверхности матки, истмико-цервикальная беременность, неразвивающаяся беременность с низким расположением плодного яйца, неполный аборт и другие. Описаны осложнения данной патологии, среди которых наиболее часто встречаются профузные кровотечения. Рассмотрены меры профилактики и методы реабилитации после данного вида эктопической беременности.
Заключение: БРМ является хоть и редким осложнением после КС, но весьма опасным для жизни пациентки. Понимание этиологии и патогенеза данного состояния должно быть актуальным на сегодняшний день для практического врача акушера-гинеколога и врачей других специальностей. Именно поэтому очень важно проводить качественную диагностику беременности, сократить необоснованное выполнение КС, осуществлять надежное лечение и обязательно проводить реабилитацию после БРМ.

Вклад авторов: Сулима А.Н. – концепция и дизайн исследования, редактирование; Бахаровская А.С. – сбор и обработка материала, написание текста. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Сулима А.Н., Бахаровская А.С. Внематочная беременность 
в рубце на матке после операции кесарева сечения.
Акушерство и гинекология. 2024; 9: 174-179
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.145

Определение, частота, причины беременности в рубце на матке

Беременность в рубце на матке (БРМ) – это одна из разновидностей внематочной беременности. В этом случае после предыдущего кесарева сечения (КС) плодное яйцо прикрепляется к рубцовой ткани матки.

Первое событие данной эктопической беременности было зафиксировано в 1978 г., а до 2001 г. было установлено всего лишь 18 подобных случаев [1]. Однако на текущий момент число клинических случаев данного вида эктопической беременности достигло отметки в 100. Такой подъем обусловлен более частым применением КС, доля которых в Российской Федерации в 2020 г. достигла 30,3%, что может порождать множество негативных последствий.

БРМ является осложнением после КС. Весьма популярна теория, согласно которой происхождение данного вида внематочной беременности обусловлено имплантацией бластоцисты в рубец от предыдущих родов путем КС через его микроскопические расхождения [2]. Рубцовая ткань миометрия часто проявляется нарушением структуры мышечных волокон, воспалением, эластозом, отеком тканей, апоптозом и снижением объемной плотности гладкой мускулатуры, позволяя экстраворсинчатым трофобластическим клеткам проникать за пределы внутренней трети миометрия и достигать наружных сосудов миометрия [3]. Кроме того, рубцовый миометрий воспроизводит гипоксическую среду, которая стимулирует трофобласты проникать глубоко в мышечный слой [4].

Факторами, влияющими на развитие БРМ, являются: наличие у женщины двух и более КС в анамнезе, развитие эндометрита после КС, проведение КС до начала родовой деятельности, а также осуществление инвазивных внутриматочных процедур после КС [5, 6]. Особенно высока вероятность возникновения БРМ, если КС выполняется по поводу тазового предлежания плода [7]. Это связано с тем, что довольно сложно создать качественный и надежный шов в месте разреза, когда нижний сегмент не расширен из-за значительной толщины стенки матки. В будущем это может привести к образованию «ниши», где возможна имплантация плодного яйца [8].

Отдельно рассматривается вопрос о влиянии техники шитья гистеротомного разреза. Следует отметить, что однорядное шитье стенки матки сочетается с низким качеством сопоставления тканей и заживления, в отличие от применения двухрядных швов [9].

Имплантация плодного яйца в рубец на матке, не имеющий нормальной децидуальной ткани, не сопровождается физиологическим течением беременности. При данных условиях может произойти повреждение тканей и кровеносных сосудов, которые не способны адаптироваться к этому процессу. В таком случае хорион быстро распространяется в глубокие слои матки, что сопровождается разрушением сосудов. Это может привести к аномальным соединениям между артериями и венами или артериями и другими ветвями матки, нарушая естественный кровоток. В результате развивается обильное и непрерывное кровотечение [10]. Имплантация может происходить по двум сценариям: при первом варианте возможно прогрессирование беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным; но в данном случае есть высокий риск приращения плаценты. При втором варианте беременность не развивается, что приводит к ее прерыванию, разрыву матки, кровотечениям [5].

Также в зависимости от морфологической формы беременности в послеоперационном рубце на матке выделяют следующие варианты: эндогенный, когда развитие беременности происходит в толще матки, и экзогенный, когда плодное яйцо проникает в толщу мочевого пузыря, кишечника, брюшной полости [11].

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина при БРМ неспецифична. Пациентки жалуются на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела; иногда жалоб женщины не предъявляют [12].

Диагностика БРМ основана на определении содержания β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови, ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии, диагностической лапароскопии. Наличие β-ХГЧ в сыворотке крови устанавливает лишь факт беременности, без уточнения ее локализации, однако позволяет дифференцировать беременность от других патологических состояний (апоплексия яич...

Сулима А.Н., Бахаровская А.С.