Внесердечные операции и подготовка к ним кардиологических больных

Рассмотрены современные принципы подготовки кардиологических больных к внесердечным операциям, проведено сравнение последних рекомендаций по данной проблеме Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов. В рекомендациях АСС/АНА выделяют шесть важных этапов обследования, которым должен следовать врач-консультант при подготовке больного к операции, в Европейских рекомендациях – их семь. Обсуждаются медикаментозные аспекты подготовки, в частности указывается на целесообразность применения бета-адреноблокаторов при периоперационном ведении больного.

Известно, что любое хирургическое вмешательство ассоциируется с определенным риском для больного. Как избежать осложнений и свести риск к возможному минимуму? Таким вопросом задаются кардиологи и терапевты, когда их пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждаются в плановой внесердечной операции (ВСО).

Более 30 лет назад Goldman L. и соавт. впервые предложили клинический индекс оценки периоперационного риска кардиальных осложнений, а в 1996 г. были опубликованы первые Рекомендации по периоперационному кардиологическому обследованию и помощи при ВСО, разработанные Американским колледжем кардиологов и Американской ассоциацией сердца (АСС/АНА), где все действия были разделены на этапы и на каждом из них решался вопрос о возможности проведения операции, выделялись группы риска, пошагово проводились диагностические мероприятия в каждой из выделенных подгрупп. За первые 5 лет использования этого алгоритма удалось снизить не только количество сердечно-сосудистых осложнений, но и число операций, необоснованно проводившихся по неотложным показаниям, а также количество предоперационных диагностических процедур. Данная тенденция наблюдалась и в последующие годы.

При дальнейшем изучении информативности индекса Goldman L. и его модификации, предложенной Detsky A.S., не было установлено четкой зависимости количества неблагоприятных исходов от вида операции. Особенно большие колебания в частоте осложнений наблюдались при проведении вмешательств на аорте и магистральных артериях. Был сделан вывод, что у части больных данные индексы завышают риск возможных кардиологических осложнений и способствуют увеличению числа необоснованных дополнительных обследований до хирургического вмешательства. Были предложены другие методы оценки риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Индекс, предложенный Lee T.H. и соавт. в 1999 г., и тактика ведения больных с его использованием (табл. 1 и 2) были приняты в последних рекомендациях ACC/AHA [1]. В 2009 г. впервые появились Европейские рекомендации по оценке кардиального риска и периоперационному ведению кардиологических больных при ВСО [2]. С практической точки зрения большой интерес представляет сравнение этих рекомендаций.

Таблица 1. Индекс риска сердечных осложнений (Lee T.H. и соавт., 1999).

Таблица 2. Тактика ведения больного перед ВСО в зависимости от количества набранных баллов (Lee T.H. и соавт., 1999).

В рекомендациях АСС/АНА выделяют шесть важных этапов обследования, которым должен следовать врач-консультант при подготовке больного к операции, в Европейских рекомендациях – их семь. Вначале действия в обоих руководствах идентичны (см. рисунок). На первом этапе хирургами решается вопрос о возможных сроках проведения данной операции. Если вмешательство не является срочным и его можно отложить на некоторое время, терапевт или кардиолог, консультируя больного, исключает наличие у него ряда кардиологических заболеваний или состояний, требующих проведения неотложного медикаментозного и/или хирургического лечения до проведения плановой внесердечной операции (табл. 3). Периоперационная летальность и риск развития сердечно-сосудистых осложнений при этих заболеваниях велики, поэтому оперативное вмешательство следует отложить до стабилизации состояния больного, что может занять довольно длительное время. Лечение этой группы пациентов проводится в соответствии с принятыми рекомендациями (в отношении, например, пароксизмальной тахикардии, острого коронарного синдрома).

Таблица 3. Состояния, требующие интенсивного лечения и частого переноса сроков операции.

В обеих рекомендациях содержится оценка риска возникновения ИМ в результате хирургического вмешательства, причем существуют некоторые различия по видам операций, относящихся к группам среднего и низкого риска, также в Европейских рекомендациях более подробно представлены виды вмешательств, включая эндоваскулярные методы лечения [2].

В рекомендациях подчеркивается важность информации о переносимости больным физических нагрузок, что оценивается с помощью т. н. метаболического эквивалента (МЕТ). У лиц с удовлетворительной толерантностью (более 4 МЕТ) имеется возможность оперировать без дальнейшего обследования. У больных с низкой толерантностью (менее 4 МЕТ), которым предстоит операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, необходимо определить наличие кардиальных факторов риска и провести дополнительное тестирование с помощью неинвазивных методов. Толерантность к физическим нагрузкам определяется с помощью нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест), а также косвенно – на основании оценки переносимости бытовых нагрузок и расчета их величины с ...

Чигинева В.В., Мазур Н.А.