Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы – за завесой хронического панкреатита и не только. Часть 1: этиология, патогенез и клинические проявления

Аннотация. Ряд заболеваний, и в первую очередь хронический панкреатит, приводят к снижению функциональной активности поджелудочной железы и прогрессирующему нарушению переваривания пищи, а при большем стаже заболевания – к нарушениям всасывания микроэлементов в кишечнике. Этот процесс называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВНПЖ). Он имеет типичную клинику, хотя часто остается незамеченным специалистами терапевтического профиля. В первой части лекции рассмотрены заболевания и патологические состояния, способные вызывать развитие ВНПЖ, механизмы ее формирования и основные клинические проявления этого синдрома. Цель статьи – с позиций доказательной медицины разобрать структуру синдрома ВНПЖ и его клинические проявления, знания о которых необходимы в повседневной работе врачу-терапевту.

ВВЕДЕНИЕ

Термином «недостаточность» обычно принято обозначать неспособность органа или системы в полной мере выполнять свою функцию: примеры – сердечная, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность и др. В подавляющем большинстве случаев это вторичный синдром, появляющийся при развитии самых разнообразных заболеваний, но становящийся со временем ведущим в плане как клинической симптоматики, так и прогрессирования болезни, ее исходов и соответственно направленности лечения. Не является исключением и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ), самая частая, но далеко не единственная причина которой – хронический панкреатит (ХП). Показательно, что в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации ХП определяется как хронический необратимый медленно прогрессирующий процесс, приводящий к дистрофии паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), ее постепенному замещению жировой и соединительной тканью и к утрате функции органа [1, 2]. Однако в настоящее время прослеживается четкая тенденция к рассмотрению ВНПЖ не только как закономерного исхода патологии ПЖ, но и как следствия других проблем, выходящих за рамки только панкреатологии [3–5].

Цель статьи – с позиций доказательной медицины разобрать структуру синдрома ВНПЖ и его клинические проявления, знание которых необходимо в повседневной работе врачу-терапевту.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И СТРУКТУРА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В представленном в июне 2023 г. руководстве Европейского клуба панкреатологов (European Pancreatic Club) ВНПЖ определяется как снижение экзокринной секреции ПЖ и/или внутрипросветной активности панкреатических ферментов ниже уровня, обеспечивающего нормальное переваривание питательных веществ. Это состояние тесно связано с мальабсорбцией и, как следствие, может вызывать кишечные симптомы и/ или дефицит питательных веществ [3–5].

В структуре ВНПЖ традиционно принято выделять абсолютную недостаточность экзокринной функции ПЖ вследствие снижения продукции энзимов самой железой и относительную недостаточность, когда имеются нарушения активации ферментов в кишечнике либо избыточное/преждевременное их разрушение [6]. Иными словами, ВНПЖ может быть органического (абсолютная недостаточность) и функционального типа (относительная ферментативная недостаточность). Очевидно, что функциональный тип лучше и быстрее поддается коррекции; при этом одним из вариантов уменьшения инактивации собственных ферментов может служить подавление продукции соляной кислоты с помощью антисекреторных препаратов. Вот почему в рекомендациях по терапии ХП присутствуют ингибиторы протонной помпы [4].

К трем наиболее частым и значимым причинам развития абсолютной, органически обусловленной ВНПЖ относятся [3, 4, 7, 8]:

• ХП (ВНПЖ разовьется в зависимости от стадии болезни у 20–90% пациентов с ХП);
• злокачественные новообразования (ЗНО) ПЖ (ВНПЖ имеют не менее 70% пациентов с раком ПЖ);
• состояния после резекции части или всей ПЖ.

Состояния, при которых существует высокий клинический риск развития ВНПЖ, включают и другие болезни ПЖ, приводящие к потере ее паренхимы: это рецидивирующий острый панкреатит (в 27–35% случаев ВНПЖ развивается даже после одного эпизода острого панкреатита), муковисцидоз и любые предшествующие операции на ПЖ [3, 4].

В качестве состояний, сопряженных с умеренным клиническим риском развития ВНПЖ, рассматриваются заболевания двенадцатиперстной и тонкой кишки (в том числе целиакия и значительно реже болезнь Крона, на стадии атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и снижения выработки холецистокинина и секретина), предшествующие оперативные вмешательства, выполненные на кишечнике и гастродуоденальной зоне, сахарный диабет (СД), гиперацидные состояния с кислотной деактивацией панкреатических ферментов (наиболее яркие примеры опухоли APUD-системы, гастринома, синдром Золлингера – Эллисона) [4, 6].

Однако этим дело не ограничивается, поскольку риск развития ВНПЖ ассоциирован и со многими другими причинами [4, 9, 10]:

• сопутствующими болезнями билиарной системы (дисфункция сфинктера Одди, обструкция главного протока ПЖ, желчнокаменная болезнь, дисфункция желчевыводящих путей, хронический холецистит, новообразования гепатобилиарной области и другие состояния, приводящие к дефициту желчи и бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке, что влечет за собой закисление среды в ее просвете и, как следствие, нарушение активации панкреатических энзимов);
• синдромом избыточного тонкокишечного бактериального роста, синдромом раздраженного кишечника (разрушение компонентов желчи, десинхронизация поступления желчи и панкреатических ферментов в ДПК, инактивация панкреатических ферментов);
• длительным приемом некоторых лекарственных средств, прежде всего глюкокортикостероидов, эстрогенов и ряда антибиотиков (тетрациклинов);
• вирусными и бактериальными инфекциями и глистными или протозойными инвазиями;
• другими болезня...

А.О. Мирончев, М.Р. Исаев, О.В. Мирончев