Внезапная сердечная смерть лиц молодого возраста: факторы риска, причины, морфологические эквиваленты

В статье проводится обзор литературы, освещающий вопросы причин внезапной сердечной смерти (ВСС) в группе лиц молодого возраста. Представлены собственные результаты ретроспективного исследования случаев смерти лиц моложе 39 лет на основании судебно-медицинских вскрытий в течение 10 лет. Изучены структура и динамика причин смерти, факторы риска, роль дисплазии соединительной ткани в развитии терминальных симптомокомплексов. Установлено, что основным механизмом ВСС у молодых лиц является аритмогенный, развивающийся в ответ на провоцирующие факторы — физическую нагрузку, психоэмоциональный стресс, прием слабоалкогольных напитков.

Определение внезапной смерти: роль кардиологической патологии. Внезапная смерть (ВС) любой возрастной категории — актуальный вопрос для изучения врачей многих специальностей. Это обусловлено основными составляющими понятийными признаками — внезапность, неожиданность для окружающих, отсутствие на первый взгляд основной причины, обусловившей наступление летального исхода; при этом временной промежуток, в течение которого реализуются все терминальные этапы, очень короток. Структура ВС включает причины смерти от заболеваний органов дыхания, центральной нервной системы, эндокринной патологии, заболевания органов желудочно-кишечного тракта и т.д. Однако на всем протяжении существования медицины лидирующее место (около 90%) в структуре ВС занимает внезапная сердечная смерть (ВСС), основным этиологическим фактором которой является скрытая, не диагностированная при жизни патология сердца и сосудов либо заболевание сердечно-сосудистой системы (ССС), компенсированное к моменту наступления смерти [1, 2].

Структура ВСС разнообразна и изучена многими авторами [3—5]. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дает четкое определение ВСС: это «внезапное прекращение сердечной деятельности, предположительно обусловленное возникновением фибрилляции желудочков или асистолии сердца (остановкой сердца), в отсутствие признаков, позволяющих поставить другой диагноз».

Широки временны'е промежутки от начала развития первых признаков сердечного приступа и наступления смерти, предлагаемые различными авторами [1, 4—6]. В зависимости от продолжительности интервала между началом сердечного приступа и моментом наступления смерти различают мгновенную сердечную смерть (instantaneous death) — смерть в течение нескольких секунд – и быструю сердечную смерть (sudden cardiac death), смерть в течение 1 ч. На таком критерии времени зарубежные авторы (Myerburg и Castellanos, 2001) предлагают следующее определение ВСС — это «ненасильственная смерть, обусловленная заболеваниями сердца, проявившаяся внезапной потерей сознания в пределах 1 ч от момента появления острых симптомов, при этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна». Однако эксперты Всемирной организации здравоохранения четко определили временной критерий ВСС — «…внезапной считается смерть в течение 6 ч от появления первых симптомов заболевания сердца».

Этиология ВСС. По статистике ВСС составляет от 50 до 90% всех случаев ВС, и причиной ее являются различные заболевания сердца [2, 3, 6, 7]. Среди всех кардиальных причин на протяжении многих лет лидирующее и устойчивое положение занимает патология сердца, обусловленная стенозирующим поражением коронарных артерий (КА) и артериальной гипертензией [7, 8]. Однако за последние 10 лет в структуре ВСС наметились изменения как в возрастной характеристике умерших, так и в нозологических единицах. При диагностике причин смерти лиц старше 40—50 лет и лиц пожилого возраста кардиальная причина всегда достаточно очевидна, но при секционном исследовании лиц молодого трудоспособного возраста (моложе 39 лет) выявить и установить основную патологию бывает часто проблематично.

В группе лиц старше 40—50 лет причиной ВСС в 95% случаев является та или иная форма ишемической болезни сердца (ИБС), проявляющаяся острой ишемией миокарда на фоне атеросклеротического стеноза КА. Причем поражение сосудов атеросклерозом носит системный характер, при секционном исследовании выявляются признаки поражения сосудов различной локализации — сосудов головного мозга, аорты, почечных сосудов с разной степенью стеноза [1, 7, 8].

В группе молодых лиц (моложе 39 лет) поражение сосудов атеросклерозом либо отсутствует, либо выявляется только на ранних стадиях (липоидоз). Причинами ВСС у лиц молодого возраста служат различные виды патологии миокарда и проводящей системы сердца, миокардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, стеноз аорты, разрыв аорты, разрыв грудной аорты при болезни Марфана [9, 10]. У внезапно умерших подростков причинами ВСС были хронические миокардиты (не диагностированные при жизни), синдром удлиненного интервала QT, стеноз аорты, спазм КА в отсутствие атеросклероза, аномалии КА, разрыв аневризм аорты [11, 12]. В качестве основной причины смерти, особенно в группе умерших моложе 19 лет, ставится внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) как форма ИБС. Механизм наступления коронарной смерти чаще всего обусловлен фибрилляцией желудочков или асистолией [13, 14—16]. Важное место в диагностике и постановке причины ВСС занимают морфологические исследования, которые направлены на выяснение роли отдельных патологических процессов (коронарный атеросклероз, нарушение микроциркуляции, ранние ишемические поражения миокарда, алкогольная кардиомиопатия) в патогенезе ВС. Однако в случаях ВСС лиц молодого возраста важны исследования и изучение роли...

Шилова М.А., Мамедов М.Н.