Внезапная сердечная смерть у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

В статье приводится обзор данных по проблеме внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Крупные популяционные исследования свидетельствуют, что у пациентов с ХОБЛ риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2—3 раза выше, чем в общей популяции. Заболеваемость ХОБЛ и ишемической болезнью сердца (ИБС) прогрессивно увеличивается с возрастом, и в клинической практике у пациентов старше 40 лет наблюдается частое сочетание ХОБЛ и ИБС. По данным опубликованного в 2015 г. популяционного исследования, ХОБЛ связана с повышенным риском ВСС, особенно у пациентов с частыми обострениями в течение 5 лет после уcтановления диагноза. К группе риска ВСС относятся пациенты с сочетанием ХОБЛ и ССЗ (инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, нарушения ритма), пациенты с тяжелым течением ХОБЛ, имеющие фенотип частых обострений респираторного заболевания. Одной из основных причин, которая может лежать в основе ВСС, является развитие нарушений ритма сердца. По результатам суточного мониторирования электрокардиограммы, преобладание наджелудочковых аритмий (в том числе фибрилляции предсердий) при ХОБЛ отмечают большинство исследователей. Желудочковые нарушения ритма регистрировались преимущественно у 80% больных с ХОБЛ, перенесших обширные инфаркты миокарда. Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит многофакторный характер. Целенаправленное выявление коморбидности позволило бы учитывать индивидуальные особенности при выборе фармакотерапии. У пациентов с ХОБЛ и высоким риском ВСС необходимо ограничивать частое применение бронхолитиков, особенно короткого действия, метилксантинов, препаратов, способных удлинять интервал QT.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одна из главных причин заболеваемости и смертности в современном обществе, которая представляет значительную экономическую и социальную проблему. За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ в большинстве стран мира. Если в 1990 г. ХОБЛ занимала 6-е место среди причин смерти, в 2000 г. — 4-е место, то к 2020 г. ожидается, что ХОБЛ будет находиться на 3-м месте среди основных причин смерти [1, 2].

ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ. Традиционно ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.

Под внезапной смертью понимают ненасильственную смерть, наступившую моментально или в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного [3]. Внезапная сердечная смерть (ВСС) составляет значительную часть смертности от сердечно-сосудистых причин в мире. Согласно данным, полученным при проведении суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), у пациентов, умерших внезапно, в 85% случаев механизмами развития ВСС являются желудочковые тахиаритмии — желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков с последующим развитием асистолии. Оставшиеся 15% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии [3]. Развитие острой левожелудочковой недостаточности на фоне аритмии сопровождается нарушениями как системной, так и регионарной гемодинамики, прежде всего со стороны центральной нервной системы. В результате могут возникнуть необратимые изменения в жизненно важных органах, приводящие к летальному исходу. Поэтому ключевыми в клинической интерпретации злокачественного течения любой аритмии следует считать возникновение обморока, предобморока, головокружения, артериальной гипотензии, прогрессирование сердечной недостаточности, стенокардию.

Пусковыми факторами развития фатальных аритмий могут являться изменения тонуса вегетативной нервной системы, физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных средств, электролитные нарушения, токсические воздействия, гипоксия.

Вероятность ВСС у лиц со структурной патологией сердца в течение года в 7,5 раза выше, чем у пациентов без структурной патологии сердца [3]. Среди заболеваний сердца основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой приходится до 80% всех случаев. Согласно диагнозам, зарегистрированным в медицинских свидетельствах о смерти, частота ВСС на фоне ИБС составила в мужской популяции 156 случаев на 100 000 мужского населения в год [4]. Прослеживается отчетливая взаимосвязь между частотой ВСС и возрастом, полом и распространенностью ИБС [3]. В 80—85% случаев ВСС ассоциирована с ИБС, причем более половины из них связано с острым нарушением коронарного кровообращения [5]. Абсолютное число случаев ВСС больше у мужчин и увеличивается пропорционально возрасту в популяции, однако доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц в возрасте 35—44 лет [5]. В этом же исследовании было показано, что в 80% случаев смерть наступает в домашних условиях, еще в 15% — на улице или в публичном месте. Более чем в 1/3 случаев смерть наступает без свидетелей.

Таким образом, лишь незначительное число пациентов умирают в присутствии медицинских работников и теоретически имеют больше шансов на успешные реанимационные мероприятия и выживание. Эти данные приводят к выводу, что основные мероприятия должны быть сконцентрированы на выявлении групп повышенного риска ВСС и проведении профилактических мероприятий [3].

К основным факторам риска относятся эпизод остановки сердечно-сосудистой деятельности вследствие верифицированной тахикардии, фибрилляции желудочков или трепетания желудочков («сердечный арест») в анамнезе или гемодинамически значимая устойчивая желудочковая тахикардия, анамнез инфаркта миокарда (ИМ), эпизоды синкопе, выявленная при инструментальном обследовании систолическая дисфункция, сопровождающаяся снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 40%, желудочковая экстрасистолия или эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии. При наличии у конкретного больного основных факторов риска существует высокая или умеренная вероятность рецидива злокачественных желудочковых нарушений ритма с развитием острой сердечной недостаточности и в конечном итоге ВСС. К второстепенным факторам риска относятся гипертрофия миокарда ЛЖ, артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, избыточная масса тела, увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), гиперсимпатикотония и др. [3].

В последние годы широко обсуждаются механизмы тесной ассоциации ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, развивается в большинстве случаев после 40 лет, как правило...

Кароли Н.А., Ребров А.П.