Внутреннее дренирование у онкологических пациентов: оптимизация терапии стентзависимых симптомов

29.04.2016
578

Кафедра урологии и андрологии (зав. каф. – д.м.н., проф. А. Г. Мартов) ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России; ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы (главврач – к.м.н. И. А. Назарова); Многопрофильный медицинский центр Банка России (главврач – д.м.н. А.М. Черкашов)

Введение. Так называемые стентзависимые симптомы, одной из основных причин развития которых является гиперактивность детрузора, обусловленная дистальным («пузырным») завитком внутреннего стента, являются распространенным симптомокомплексом для больных с данным типом дренирования. Необходимость длительного стентирования делает обеспечение надлежащего качества жизни онкологических пациентов одной из актуальных проблем современной урологии.
Целью исследования стала оптимизация терапии стентзависимых симптомов у онкологических пациентов с внутренним стентом длительного срока стояния путем введения в схему лечения м-холинолитика солифенацина.
Материалы и методы. С ноября 2013 по ноябрь 2015 г. выполнено плановое внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) специальными стентами длительного стояния с гидрогелевым покрытием у 68 онкологических пациентов (26 мужчин, 42 женщины, возраст – 36–79 лет). Причиной обструкции мочевых путей были онкоурологические (24), онкогинекологические (26) и онкопроктологические (18) заболевания. Всем пациентам до решения вопроса о дренировании мочевыводящих путей проведена либо лучевая, либо химиотерапия, 28 (41,2%) пациентам – оперативное лечение, но при поступлении в отделение всем пациентам радикальное оперативное лечение по тем или иным причинам было противопоказано. Операция стентирования ВМП 52 (76,5%) пациентам выполнена с использованием трансуретрального доступа, 12 (17,6%) – с помощью перкутанного доступа и еще 4 (5,9%) — с помощью комбинированного доступа в положении пациента на спине. Перкутанный и комбинированный доступы применяли при невозможности (неудаче) стентирования через трансуретральный доступ.
Пациенты 1-й группы (n=32) после установки стента получали стандартную терапию в сочетании с препаратом солифенацин 5 мг/сут, 2-й группы (n=36) – только стандартную терапию. Оценивались технические особенности внутреннего дренирования, оптимальный доступ, а также регистрировались нежелательные явления, связанные с приемом препарата. Контрольные осмотры проводили 1 раз в
3 мес после установки стента по алгоритму: УЗИ, контроль лабораторных данных, по показаниям – обзорная урография. С целью объективизации степени выраженности стентзависимых симптомов проведено анкетирование больных с помощью специальной анкеты-опросника. Для субъективной оценки состояния пациенты во время контроля заполняли визуальную аналоговую шкалу.
Результаты. Через 12 мес исследование смогли завершить только 48 пациентов (26 человек 1-й группы и 22 – 2-й). При проведении контрольных обследований у пациентов 1-й группы во всех контрольных точках отмечен статистически значимо более низкий балл степени выраженности стентзависимых симптомов и лучшие показатели визуальной аналоговой шкалы. Наибольшие различия (1–2 балла) при анализе анкеты были выявлены при ответе на вопросы, затрагивающие наличие ургентных позывов к микции и частоту мочеиспусканий. Профиль безопасности солифенацина 5 мг в целом соответствовал изученному ранее, не было отмечено развития серьезных нежелательных явлений, потребовавших отмены препарата.
Выводы. Установка внутреннего стента в ВМП онкологическим больным требует наличия соответствующего опыта проведения рентгенэндоскопических операций из трансуретрального и перкутанного доступов и специального оборудования. В большинстве случаев для профилактики и ликвидации суправезикальной обструкции онкологическим больным целесообразно использовать специальные внутренние стенты с возможностью длительного нахождения в ВМП. Применение солифенацина 5 мг/сут позволяет практически на 20% снизить выраженность ирритативных симптомов, связанных с наличием стента, и улучшить качество жизни этой очень непростой категории пациентов.

Введение. Стентирование мочеточника широко используется для дренирования почек у онкологических пациентов. Причинами нарушения оттока мочи из почек и верхних мочевыводящих путей (ВМП) могут являться сдавление или прорастание мочеточника опухолью увеличенными пакетами лимфатических узлов или рубцовыми тканями после перенесенной лучевой терапии, а также в результате развития забрюшинного или тазового фиброза после химиотерапии. Нарушение оттока мочи в половине случаев носит билатеральный характер. Для данной категории пациентов установка нефростомического дренажа не оптимальна с позиции как качества жизни, так и последующего лечения основного заболевания [1, 2].

К преимуществам внутреннего дренирования почек, которые позволили широко использовать метод как для профилактики, так и для ликвидации суправезикальной обструкции, относятся относительная простота установки внутреннего стента и возможность длительного поддержания адекватного пассажа мочи по ВМП без контакта катетера с внешней средой [1].

К недостаткам внутреннего дренирования относятся трудности, связанные с контролем функции дренажа, возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивный пиелонефрит), а также выраженные в различной степени нарушения мочеиспускания (дизурия, странгурия, поллакиурия, боли в надлобковой области) – так называемые стентзависимые симптомы. Одной из основных причин развития вышеуказанных симптомов является гиперактивность детрузора, обусловленная дистальным («пузырным») завитком внутреннего стента. Поскольку нередко внутреннее дренирование ВМП онкологическим пациентам проводится в течение длительного времени, обеспечение надлежащего качества жизни данной категории пациентов остается одной из актуальных проблем современной урологии [1].

Проблемы, связанные со стентзависимыми симптомами, изучались и ранее, в том числе и отечественными урологами. Были разработаны международные анкеты-опросники, позволившие оценить степень выраженности симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП), связанных с наличием внутреннего стента, которые были модернизированы и адаптированы для удобства применения в клинической практике [2–9].

Большое значение в снижении степени выраженности стентзависимых симптомов имеют правильный выбор длины стента и адекватное расположение его дистального завитка в мочевом пузыре [3, 7]. Было установлено, что назначение α-адреноблокаторов и м-холиноблокаторов позволяет влиять на различные СНМП, значительно уменьшая их проявления при непродолжительном нахождении внутреннего стента в ВМП [3, 6, 8]. Однако онкологические больные представляют собой особую группу, у которых внутренние стенты находятся в ВМП длительное время, и выбор терапии, например, из группы м-холиноблокаторов, по нашему мнению, должен учитывать профиль безопасности данной группы лекарств. Частота и выраженность основных побочных реакций при применении м-холиноблокаторов, которые могут включать сухость во рту, тахикардию, запор и бессонницу, могут быть обусловлены степенью их селективности [8]. Кроме того, стенты последнего поколения и так называемые онкологические стенты для длительного нахождения в ВМП значительно отличаются от обычных стентов в первую очередь новым и нередко более жестким материалом, из которого они сделаны (для противостояния внешнему сдавлению) и рядом других конструктивных особенностей, что, несомненно, может влиять на выраженность стентзависимых симптомов. Однако в доступной нам литературе каких-либо сведений по этому вопросу найти не удалось.

Внедрение в клиническую практику и последующее широкое использование стентов из новых материалов и специальных длительностоящих онкологических стентов, а также солифенацина (5 и 10 мг) для терапии гиперактивного мочевого пузыря послужило поводом для проведения исследования, целью которого стала оптимизация терапии стентзависимых симптомов у онкологических пациентов с наличием внутреннего стента с длительным сроком стояния. Учтя особенности онкологических пациентов, мы применили солифенацин в дозе 5 мг.

Материалы и методы. С ноября 2013 по ноябрь 2015 г. в отделении малоинвазивной урологии ГКБ № 57 ДЗ Москвы и в отделении урологии ММЦ Банка России плановое стентирование ВМП выполнено 68 онкологическим пациентам (26 мужчин, 42 женщины, возраст – 36–79 лет). Для всех пациентов причиной обструкции мочевыводящих путей были онкоурологические (24), онкогинекологические (26) и онкопроктологические (18) заболевания. Всем пациентам до решения вопроса о дренировании мочевых путей проведена либо лучевая, либо химиотерапия, 28 (41,2%) пациентам – оперативное лечение, но при поступлении в отделение всем пациентам радикальное оперативное лечение по тем или иным причинам было противопоказано.

С учетом характера обструкции, необходимости проведения повторных курсов химиотерапии или лучевой терапии, а для 10 пациентов – невысокой (менее 1 года) продолжительности предстоящей жизни в связи с наличием отдаленных метастазов наиболее перспект...

Список литературы

1. Zenkov S.S. Internal drainage of the upper urinary tract. PhD thesis. 1998. Russian (Зенков С.С. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей. Дисс. канд. мед. наук. 1998).

2. Chew B.H, Knudsen B.E, Denstedt J.D. The use of stents in contemporary urology. Curr Opin Urol. 2004; 14: 111–115.

3. Martov A.G., Maksimov V.A., Ergakov D.V. et al. Tamsulosin administration for prophylaxis and treatment of stent-related symptoms. Urologiia. 2010;1:3–8. Russian (Мартов А.Г., Максимов В.А., Ергаков Д.В. и др. Применение тамсулозина в профилактике и лечении стентзависимых симптомов. Урология. 2010;1:3–8).

4. Martov A.G., Ergakov D.V., Kornienko S.I. et al. Improvement of quality of life of patients with internal stents by changing the shape of the stents. Urologiia. 2011;2:7–13. Russian (Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Корниенко С.И. и др. Улучшение качества жизни больных с внутренними стентами путем изменения их формы. Урология. 2011;2:7–13).

5. Joshi H.B., Newns N., Stainthorpe A., MacDonagh R.P., Keeley F.X. Jr, Timoney A.G. Ureteral stent symptom questionnaire: development and validation of multidimensional quality of life measure. J. Urol 2003;169:1060–1064.

6. Park S.C., Jung S.W., Lee J.W., Rim J.S. Effects of Tolterodine ER and Alfuzosin for the Treatment of Double-J Stent-Related Symptoms. J. Endourol. 2009;23:1913–1917.

7. Lee S.J., Yoo C., Oh C.Y., Lee Y.S., Cho S.T., Lee S.H., Yang D.Y., Lee S.K., Cho J.S. Stent Position Is More Important than α-Blockers or Anticholinergics for Stent-Related Lower Urinary Tract Symptoms after Ureteroscopic Ureterolithotomy: A Prospective Randomized Study. Korean J Urol. 2010;51:636–641.

8. Lim K.T., Kim Y.T., Lee T.L., Park S.Y. Effects of Tamsulosin, Solifenacin, and Combination Therapy for the Treatment of Ureteral Stent Related Discomforts. Korean J Urol. 2011;52:485–488.

9. Ringel A., Richter S., Shalev M., Nissenkom I. Late complications of ureteral stents. Eur Urol. 2000;38:41–44.

10. Martov A.G., Salyukov R.V., Gushchin B.L., Serebryanyi S.A. Radiographic-endoscopic diagnosis and treatment of obliterations of the upper urinary tract]. Urologiia. 2000;5:45–48. Russian (Мартов А.Г., Салюков Р.В., Гущин Б.Л., Серебряный С.А. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение облитераций верхних мочевых путей. Урология. 2000;5:45–48).

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: А. Г. Мартов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, профессор кафедры эндоскопической урологии РМАПО, зав. отделением урологии ГКБ № 57 ДЗ г. Москвы; e-mail: martovalex@mail.ru

Сведения об авторах:
Мартов А.Г. – д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, зав. отделением малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний ГКБ № 57 Москвы; зав. кафедрой урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; профессор кафедры эндоскопической урологии РМАПО; e-mail: martovalex@mail.ru
Ергаков Д.В. – к.м.н., кафедра урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, ГБУЗ ГКБ № 57 ДЗМ; e-mail: dergakov@mail.ru
Новиков А.Б. – заведующий урологическим отделением Многопрофильного медицинского центра Банка России; e-mail: novikov-ab@yandex.ru
Эсеньян Г.Л. – ординатор кафедры урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; e-mail: xenomorf2007@mail.ru
Мужецкая Н.Г. – ординатор кафедры урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; e-mail muzhe-natalya@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь