Внутреннее дренирование у онкологических пациентов: оптимизация терапии стентзависимых симптомов

Введение. Так называемые стентзависимые симптомы, одной из основных причин развития которых является гиперактивность детрузора, обусловленная дистальным («пузырным») завитком внутреннего стента, являются распространенным симптомокомплексом для больных с данным типом дренирования. Необходимость длительного стентирования делает обеспечение надлежащего качества жизни онкологических пациентов одной из актуальных проблем современной урологии.
Целью исследования стала оптимизация терапии стентзависимых симптомов у онкологических пациентов с внутренним стентом длительного срока стояния путем введения в схему лечения м-холинолитика солифенацина.
Материалы и методы. С ноября 2013 по ноябрь 2015 г. выполнено плановое внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) специальными стентами длительного стояния с гидрогелевым покрытием у 68 онкологических пациентов (26 мужчин, 42 женщины, возраст – 36–79 лет). Причиной обструкции мочевых путей были онкоурологические (24), онкогинекологические (26) и онкопроктологические (18) заболевания. Всем пациентам до решения вопроса о дренировании мочевыводящих путей проведена либо лучевая, либо химиотерапия, 28 (41,2%) пациентам – оперативное лечение, но при поступлении в отделение всем пациентам радикальное оперативное лечение по тем или иным причинам было противопоказано. Операция стентирования ВМП 52 (76,5%) пациентам выполнена с использованием трансуретрального доступа, 12 (17,6%) – с помощью перкутанного доступа и еще 4 (5,9%) — с помощью комбинированного доступа в положении пациента на спине. Перкутанный и комбинированный доступы применяли при невозможности (неудаче) стентирования через трансуретральный доступ.
Пациенты 1-й группы (n=32) после установки стента получали стандартную терапию в сочетании с препаратом солифенацин 5 мг/сут, 2-й группы (n=36) – только стандартную терапию. Оценивались технические особенности внутреннего дренирования, оптимальный доступ, а также регистрировались нежелательные явления, связанные с приемом препарата. Контрольные осмотры проводили 1 раз в
3 мес после установки стента по алгоритму: УЗИ, контроль лабораторных данных, по показаниям – обзорная урография. С целью объективизации степени выраженности стентзависимых симптомов проведено анкетирование больных с помощью специальной анкеты-опросника. Для субъективной оценки состояния пациенты во время контроля заполняли визуальную аналоговую шкалу.
Результаты. Через 12 мес исследование смогли завершить только 48 пациентов (26 человек 1-й группы и 22 – 2-й). При проведении контрольных обследований у пациентов 1-й группы во всех контрольных точках отмечен статистически значимо более низкий балл степени выраженности стентзависимых симптомов и лучшие показатели визуальной аналоговой шкалы. Наибольшие различия (1–2 балла) при анализе анкеты были выявлены при ответе на вопросы, затрагивающие наличие ургентных позывов к микции и частоту мочеиспусканий. Профиль безопасности солифенацина 5 мг в целом соответствовал изученному ранее, не было отмечено развития серьезных нежелательных явлений, потребовавших отмены препарата.
Выводы. Установка внутреннего стента в ВМП онкологическим больным требует наличия соответствующего опыта проведения рентгенэндоскопических операций из трансуретрального и перкутанного доступов и специального оборудования. В большинстве случаев для профилактики и ликвидации суправезикальной обструкции онкологическим больным целесообразно использовать специальные внутренние стенты с возможностью длительного нахождения в ВМП. Применение солифенацина 5 мг/сут позволяет практически на 20% снизить выраженность ирритативных симптомов, связанных с наличием стента, и улучшить качество жизни этой очень непростой категории пациентов.

Введение. Стентирование мочеточника широко используется для дренирования почек у онкологических пациентов. Причинами нарушения оттока мочи из почек и верхних мочевыводящих путей (ВМП) могут являться сдавление или прорастание мочеточника опухолью увеличенными пакетами лимфатических узлов или рубцовыми тканями после перенесенной лучевой терапии, а также в результате развития забрюшинного или тазового фиброза после химиотерапии. Нарушение оттока мочи в половине случаев носит билатеральный характер. Для данной категории пациентов установка нефростомического дренажа не оптимальна с позиции как качества жизни, так и последующего лечения основного заболевания [1, 2].

К преимуществам внутреннего дренирования почек, которые позволили широко использовать метод как для профилактики, так и для ликвидации суправезикальной обструкции, относятся относительная простота установки внутреннего стента и возможность длительного поддержания адекватного пассажа мочи по ВМП без контакта катетера с внешней средой [1].

К недостаткам внутреннего дренирования относятся трудности, связанные с контролем функции дренажа, возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивный пиелонефрит), а также выраженные в различной степени нарушения мочеиспускания (дизурия, странгурия, поллакиурия, боли в надлобковой области) – так называемые стентзависимые симптомы. Одной из основных причин развития вышеуказанных симптомов является гиперактивность детрузора, обусловленная дистальным («пузырным») завитком внутреннего стента. Поскольку нередко внутреннее дренирование ВМП онкологическим пациентам проводится в течение длительного времени, обеспечение надлежащего качества жизни данной категории пациентов остается одной из актуальных проблем современной урологии [1].

Проблемы, связанные со стентзависимыми симптомами, изучались и ранее, в том числе и отечественными урологами. Были разработаны международные анкеты-опросники, позволившие оценить степень выраженности симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП), связанных с наличием внутреннего стента, которые были модернизированы и адаптированы для удобства применения в клинической практике [2–9].

Большое значение в снижении степени выраженности стентзависимых симптомов имеют правильный выбор длины стента и адекватное расположение его дистального завитка в мочевом пузыре [3, 7]. Было установлено, что назначение α-адреноблокаторов и м-холиноблокаторов позволяет влиять на различные СНМП, значительно уменьшая их проявления при непродолжительном нахождении внутреннего стента в ВМП [3, 6, 8]. Однако онкологические больные представляют собой особую группу, у которых внутренние стенты находятся в ВМП длительное время, и выбор терапии, например, из группы м-холиноблокаторов, по нашему мнению, должен учитывать профиль безопасности данной группы лекарств. Частота и выраженность основных побочных реакций при применении м-холиноблокаторов, которые могут включать сухость во рту, тахикардию, запор и бессонницу, могут быть обусловлены степенью их селективности [8]. Кроме того, стенты последнего поколения и так называемые онкологические стенты для длительного нахождения в ВМП значительно отличаются от обычных стентов в первую очередь новым и нередко более жестким материалом, из которого они сделаны (для противостояния внешнему сдавлению) и рядом других конструктивных особенностей, что, несомненно, может влиять на выраженность стентзависимых симптомов. Однако в доступной нам литературе каких-либо сведений по этому вопросу найти не удалось.

Внедрение в клиническую практику и последующее широкое использование стентов из новых материалов и специальных длительностоящих онкологических стентов, а также солифенацина (5 и 10 мг) для терапии гиперактивного мочевого пузыря послужило поводом для проведения исследования, целью которого стала оптимизация терапии стентзависимых симптомов у онкологических пациентов с наличием внутреннего стента с длительным сроком стояния. Учтя особенности онкологических пациентов, мы применили солифенацин в дозе 5 мг.

Материалы и методы. С ноября 2013 по ноябрь 2015 г. в отделении малоинвазивной урологии ГКБ № 57 ДЗ Москвы и в отделении урологии ММЦ Банка России плановое стентирование ВМП выполнено 68 онкологическим пациентам (26 мужчин, 42 женщины, возраст – 36–79 лет). Для всех пациентов причиной обструкции мочевыводящих путей были онкоурологические (24), онкогинекологические (26) и онкопроктологические (18) заболевания. Всем пациентам до решения вопроса о дренировании мочевых путей проведена либо лучевая, либо химиотерапия, 28 (41,2%) пациентам – оперативное лечение, но при поступлении в отделение всем пациентам радикальное оперативное лечение по тем или иным причинам было противопоказано.

С учетом характера обструкции, необходимости проведения повторных курсов химиотерапии или лучевой терапии, а для 10 пациентов – невысокой (менее 1 года) продолжительности предстоящей жизни в связи с наличием отдаленных метастазов наиболее перспект...

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.Б. Новиков, Н.Г. Мужецкая, Г.Л. Эсеньян