Медицинский Вестник №1 (Онкология) / 2017
Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (вахд) в сочетании с системной химиотерапией у больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией
Рак желудка (РЖ) занимает 4-е место в структуре злокачественных новообразований и 2-е – среди причин смертности населения России от злокачественных новообразований. Перитонеальный карциноматоз (ПК) является одним из наиболее неблагоприятных факторов прогрессирования и рецидивирования опухолей желудка. У 40% больных РЖ ПК выявляют во время диагностической лапароскопии, и в 10–46% случаев имеет место метахронно выявленный ПК после ранее проведенного хирургического или комбинированного лечения.
Введение
К факторам риска развития ПК при РЖ относятся инвазия серозной оболочки, метастазы в лимфатические узлы, наличие свободных опухолевых клеток в брюшной полости (cyt+), диффузный тип опухоли (классификация по Lauren).
Длительное время наличие ПК у больных РЖ рассматривалось как терминальная стадия онкозаболевания с медианой выживаемости 3–5 мес. В России большинство больных ПК при РЖ считаются инкурабельными и не подлежат специальному противоопухолевому лечению, а применение симптоматической терапии сводится к повторным лапароцентезам с целью эвакуации асцита.
На сегодняшний день стандартный метод лечения больных ПК – паллиативная химиотерапия (ХТ), включающая комбинации препаратов платины, фторпиримидинов и/или таксанов (XELOX, FOLFOX, DCF, CF и т.п.). Однако даже современные режимы увеличивают показатели общей выживаемости больных диссеминированным РЖ лишь до 8–12 мес. Эффективность системной ХТ у пациентов с ПК ниже, чем при метастазах в паренхиматозные органы, особенно при таких химиорезистентных опухолях, как перстневидноклеточный РЖ. Между тем у 10–40% таких больных поражение брюшины имеет изолированный характер в отсутствие других отдаленных метастазов.
В настоящее время существует несколько потенциально эффективных методов лечения пациентов с изолированным ПК, одним из которых является выполнение циторедуктивной операции в сочетании с гипертермической интраоперационной внутрибрюшной ХТ (ГИВХ). Данный метод показал высокую эффективность при ряде диссеминированных злокачественных опухолей, таких как псевдомиксома брюшины, рак яичников, рак толстой кишки. Однако эффективность применения ГИВХ у больных РЖ с ПК оказалась значительно ниже вследствие низкой чувствительности к цитостатическим препаратам.
Систематический обзор 10 опубликованных исследований позволил оценить медиану выживаемости больных РЖ с ПК после циторедуктивной операции с ГИВХ. Она составила лишь 7,9 мес для всей группы и 15 – в случае полной циторедукции.
Опыт МНИОИ по проведению циторедуктивных операций с ГИВХ больным РЖ продемонстрировал ограниченную эффективность данного метода при распространенном ПК (перитонеальный раковый индекс [PCI] >7), медиана выживаемости составила 5,5 мес. Проведенные на сегодняшний день исследования, включая опыт МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что наиболее эффективно данный метод применяется с профилактической целью в отношении больных РЖ с высоким риском развития ПК, в частности при выходе опухолевого процесса на серозную оболочку (Т4а), наличии лимфогенных метастазов (N+) и cyt+.
Еще одним потенциально эффективным методом лечения больных изолированным ПК является внутрибрюшная аэрозольная ХТ под давлением (ВАХД). Впервые процедуру ВАХД выполнили в Германии в 2011 г.
Принцип действия данной методики основан на физических свойствах газов, находящихся под давлением. Доклинические исследования показали преимущества доставки цитостатиков в виде аэрозоля в условиях карбоксиперитонеума по сравнению с обычным внутриполостным введением химиопрепаратов.
При введении мелкодисперсного аэрозоля отмечается более равномерное распределение химиопрепарата, а также более глубокое его проникновение непосредственно в опухолевые ткани по сравнению с обычным внутриполостным введением или ГИВХ [16]. Первый опыт клинического применения ВАХД в отношении больных РЖ с ПК принес обнадеживающие результаты. В частности, полный патоморфологический ответ наблюдался от 25% больных, частичный ответ или стабилизация – от 34%. Следует отметить, что для ВАХД используют низкие дозы цисплатина и
