Внутриматочные синехии после миомэктомии

Цель: Изучить частоту внутриматочных синехий у пациенток после миомэктомии, оценить влияние противоспаечного фермента бовгиалуронидаза азоксимер на их формирование.
Материалы и методы: 160 пациенток с миомой матки, оперированных в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ. Двухэтапное исследование (1-й этап – ретроспективное исследование – 80 пациенток после миомэктомии, 2-й этап – открытое проспективное контролируемое исследование – 80 пациенток).
Результаты: Субмукозная локализация узлов миомы матки (0–2 типы) является клинически неблагоприятной; ее основные проявления – аномальные маточные кровотечения (95%), боли (27,5%), бесплодие (45%), анемия (60%). Одной из причин сохраняющегося бесплодия после миомэктомии являются внутриматочные синехии (46,1%), которые в 2 раза чаще выявляются у пациенток после миом­эктомии узлов 0–2 типов (56,3%), чем 3–7 типов (30%). Внутриматочные синехии (проспективное исследование, данные офисной гистероскопии в течение первых двух месяцев после миомэктомии) выявляются у 18,5% пациенток. Основными причинами их формирования являются вскрытие полости матки и повреждение эндометрия при удалении узлов 0–2 типов. В данный промежуток времени все синехии имеют рыхлую, нежную структуру (I тип организации) и легко разрушаются с помощью гидродиссекции. Применение фермента бовгиалуронидаза азоксимер в программе послеоперационной реабилитации после миомэктомии позволяет снизить частоту формирования внутриматочных синехий с 23,1 до 3,8% (p=0,03771).
Заключение: У каждой пятой пациентки после миомэктомии узлов 0–2 типов со вскрытием полости матки формируются внутриматочные синехии, поэтому в программу их послеоперационной реабилитации целесообразно включить офисную гистероскопию (через 2 месяца). Пациенткам репродуктивного возраста, планирующим беременность, после миомэктомии узлов 0–2 типов в программу послеоперационной реабилитации целесообразно также включать препарат бовгиалуронидаза азоксимер (гиалуронидаза пролонгированного действия), который снижает частоту формирования внутриматочных синехий.

Вклад авторов: Щукина Н.А. – научный руководитель, написание статьи; Щербатых М.Г. – сбор и обработка материала; Бабунашвили Е.Л. – анализ и обработка материала; Беспалова А.Г. – оперативное лечение; Дробин О.Ю. – написание статьи; Земскова Н.Ю. – ультразвуковое исследование; Глебов Т.А. – редактирование статьи; Кочеткова А.А. – анализ материала.
Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование выполнено без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Щукина Н.А., Щербатых М.Г., Бабунашвили Е.Л., Беспалова А.Г., Дробин О.Ю., Земскова Н.Ю., Глебов Т.А., Кочеткова А.А.
Внутриматочные синехии после миомэктомии.
Акушерство и гинекология. 2023; 6: 134-140
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.124

В настоящее время отмечен рост научного интереса к проблеме внутриматочных синехий, и связано это с увеличением количества пациенток, перенесших миомэктомию лапаротомным, лапароскопическим или вагинальным доступами, особенно числа операций, производимых со вскрытием полости матки [1–3]. Миома матки признана одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женской половой системы и встречается с частотой до 75% [4, 5], при этом около 10% женщин, планирующих беременность, имеют диагностированную миому матки. Основные симптомы наличия миомы матки – кровотечение, невынашивание беременности, болевой синдром; при этом у пациенток с субмукозной локализацией узла (узлы 0–2 типов по классификации FIGO) эти симптомы встречаются в 2 раза чаще. Миомэктомия относится к самым популярным операциям, применяемым в гинекологии, ее частота достигает 50–70% [6]. По данным Donnez J. et al. [7], беременность наступает у 45% пациенток, перенесших миомэктомию.

Частота выявления внутриматочных синехий после операции миомэктомии широко варьирует в пределах от 5,8 до 50% [8]. После миомэктомий, выполненных лапаротомным доступом, внутриматочные синехии выявляются с частотой до 25,5%, после операций со вскрытием полости матки – в 2,5 раза чаще, чем без вскрытия [9–11]. Офисная гистероскопия является оптимальным методом диагностики и лечения внутриматочных синехий [12]. При этом, несмотря на тщательное разрушение внутриматочных синехий, высокой остается частота рецидивов – до 62,5% [13]. Способы профилактики возникновения внутриматочных синехий включают гормональную терапию, применение катетера Фоли, использование стволовых клеток и противоспаечных барьеров. Актуальным также является поиск новых стратегий, включающих применение ферментных препаратов, которые активно препятствуют разрастанию патологической соединительной ткани.

Бовгиалуронидаза азоксимер – это конъюгат фермента гиалуронидазы и высокомолекулярного носителя с иммуномодулирующими свойствами азоксимера бромида, который пролонгирует ферментативные свойства гиалуронидазы. Препарат регулирует синтез медиаторов воспаления (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли α), улучшает микроциркуляцию, уменьшает разрастание соединительной ткани [14], оказывает положительное влияние на результаты терапии воспалительных заболеваний органов малого таза [15]. Таким образом, внутриматочные синехии можно рассматривать как одну из причин репродуктивных неудач после миом­эктомии; поэтому лечение и профилактика внутриматочных синехий являются актуальной задачей.

Учитывая актуальность репродуктивных проблем у пациенток с миомой матки, сотрудники ГБУЗ МО МОНИИАГ, наряду с ведущими специалистами отечественных и зарубежных клиник [1–3, 5, 6], много лет занимаются вопросами выполнения органосберегающих операций (в том числе у беременных с миомой матки), а также проблемами послеоперационной реабилитации после миом­эктомии [16–18].

Цель исследования: изучить частоту внутриматочных синехий у пациенток после миомэктомии, оценить влияние противоспаечного фермента бовгиалуронидаза азоксимер на их формирование.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач в исследование включено 160 женщин репродуктивного возраста с диагнозом «миома матки», которым проведено обследование и лечение на базе отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ. Исследование проводилось в 2 этапа: на первом этапе проведено ретроспективное исследование 80 пациенток после миомэктомии (40 пациенток – со вскрытием полости матки, 40 пациенток – без вскрытия полости матки). На втором этапе проведено открытое проспективное контролируемое исследование с участием 80 пациенток: 26 женщин после миомэктомии со вскрытием полости матки, которые получали в послеоперационном периоде бовгиалуронидазу азоксимер; 26 пациенток после операции миомэктомии со вскрытием полости матки, которые получали стандартную схему ведения послеоперационного периода; 28 пациенток после операции миомэктомии, произведенной без вскрытия полости матки (рисунок).

Щукина Н.А., Щербатых М.Г., Бабунашвили Е.Л., Беспалова А.Г., Дробин О.Ю., Земскова Н.Ю., Глебов Т.А., Кочеткова А.А.