Внутриутробная коррекция обструктивных уропатий способом двустороннего нефроамниального шунтирования почек плода

Актуальность. Дисплазия почек является основной причиной хронической почечной недостаточности у детей и обычно ассоциируется с обструкцией мочевыводящих путей. Известно, что наличие у плода гидронефроза III–IV степени или патологии задних уретральных клапанов является прогностически неблагоприятным признаком для жизни и здоровья новорожденных и показанием к внутриутробной коррекции. Наиболее часто применяемым методом коррекции инфравезикальной обструкции в клинической практике является везикоамниальное шунтирование. Однако существуют другие способы оперативного вмешательства. В настоящее время в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ внедрено нефроамниальное шунтирование у плодов с целью декомпрессии мочевыводящих путей, которое снижает риск развития осложнений со стороны плода (окклюзия или экспульсия стента) и улучшает прогноз выживаемости и сохранения нормальной функции почек. Операция внутриматочного шунтирования полостной системы почек является патогенетически обоснованным методом лечения и применима при всех типах обструкций мочевыделительной системы у плода.
Описание. В статье описаны три случая проведения двустороннего нефроамниального шунтирования почек плода с использованием стента, разработанного в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ «СДЕ-МЕД» 3,0 Fr/50 мм с оригинальной формой пигтейлов (патент на полезную модель «Стент-эндопротез» №152166 от 13.04.2015).
Заключение. Разработанный и внедренный в клиническую практику малоинвазивный метод шунтирования почек плода позволяет использовать более короткий стент с оригинальной формой пигтейлов, обеспечивающий более надежную фиксацию в полостной системе почек плода. Метод двустороннего шунтирования обеспечил адекватную уродинамику обеих почек плода, сохранив нормальную функцию пораженных органов, предотвращая формирование вторично-сморщенных почек, тем самым устранив неблагоприятный исход заболевания органов мочевой системы у новорожденных детей. Осложнений внутриутробных вмешательств как со стороны матери, так и со стороны плодов зафиксировано не было.

Многообразие и высокая распространенность врожденных пороков развития органов мочевыделения заставляют рассматривать данную проблему с точки зрения профилактики их осложнений, включая коррекцию врожденных пороков на пренатальном этапе [1–3].

Известно, что наличие у плода высокой степени гидронефроза (III–IV) или инфравезикальной обструкции является прогностически неблагоприятным признаком для жизни и здоровья новорожденных детей и является показанием к прерыванию беременности либо к внутриутробной коррекции с целью профилактики почечной недостаточности в постнатальном периоде. Существует несколько методов шунтирования мочевыделительной системы плода: везикоамниальное шунтирование и нефроамниальное шунтирование [4].

В зарубежной клинической практике при синдроме задних уретральных клапанов и атрезии уретры внутриутробно устанавливается везикоамниальный шунт [5].

С 2007 г. в Европе была предпринята попытка проведения многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (Percutaneous shunting for Lower Urinary Tract Obstruction randomized controlled trial [PLUTO]), которое было прекращено из-за трудности рандомизации. Однако предварительные итоги показали, что пренатальное везикоамниальное шунтирование улучшает перинатальные исходы при инфравезикальной обструкции, уменьшая компрессию паренхимы почек и профилактируя дисплазию почечной паренхимы [6, 7].

Наиболее часто для везикоамниального шунтирования используют два типа шунтов – Rocket и Harrison. Harrison-шунт (диаметр 1,7 мм) уже, чем Rocket (диаметром 2,1 мм), что позволяет использовать более узкий интродьюсер (диаметр 2,4 мм против 3,0 мм) для введения шунта в полость мочевого пузыря плода. На сегодняшний день нет надежных данных, которые указывали бы на превосходство одного типа шунта над другим [8]. К тому же, по данным рандомизированного исследования Morris R.K. и соавт., при везикоамниальном шунтировании частота вероятности выживания плодов с нормальной почечной функцией была очень низкой. 46,7% шунтирующих операций осложнились преждевременной отслойкой плаценты, смещением шунта, окклюзией или экспульсией стента. Авторы пришли к выводу, что хирургическая коррекция данным способом сопровождается высокой летальностью и заболеваемостью [9, 10].

Нефроамниальное шунтирование – малоинвазивный способ установки в полостную систему почки плода стента-эндопротеза с целью опорожнения полостной системы мочевыделительного тракта. К сожалению, в литературе крайне мало информации по применению нефроамниального шунтирования. Представлены лишь единичные случаи шунтирования почек при наличии уриномы у плода [4].

С 2009 по 2018 гг. в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ (Екатеринбург, Россия) проводилось одностороннее шунтирование полостной системы почек, что при двусторонних процессах позволяло сохранить только одну почку. В 2018 г. был разработан и внедрен в клиническую практику способ двустороннего нефроамниального шунтирования с использованием разработанного в институте стента-эндопротеза (стент «СДЕ-МЕД»), который позволяет получить положительные результаты, связанные прежде всего с сохранением функции почек, купировать проявления симптомов обструкции у плодов с обеих сторон, что профилактирует развитие вторично-сморщенных почек [11, 12].

Цель исследования: доказать возможность и эффективность двустороннего нефроамниального шунтирования с целью хирургической коррекции обструктивных поражений мочевыделительного тракта (двусторонний гидронефроз III–IV степени, инфравезикальная обструкция) с использованием разработанного в ФГБУ «НИИ ОММ» стента «СДЕ-МЕД» 3,0 Fr/50 мм с оригинальной формой пигтейлов и оценить перинатальные исходы.

Материалы и методы

Шунтирующие операции почек применяются в клинической практике ФГБУ «НИИ ОММ» после апробации данной методики на экспериментальных моделях животных. По результатам эксперимента был сделан вывод, что в целом строение нефрона шунтированной почки не отличается от нормальной морфологии органа. Морфометрическая картина почек плодов экспериментальных животных после их внутриутробного шунтирования доказала безопасность использования нефроамниального шунтирования и применения разработанного нефроамниального стента.

Проведено сравнительное наблюдательное когортное исследование 11 беременных пациенток с различными обструктивными уропатиями у плодов.

При внутриутробной хирургической коррекции обструктивных уропатий был использован стент, разработанный в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ «СДЕ-МЕД» 3,0 Fr/50 мм с оригинальной формой пигтейлов (Патент на полезную модель «Стент-эндопротез» №152166 от 13.04.2015). В качестве проводника использовалась игла G16. Применение данной методики было утверждено на заседании этического комитета ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ 9 июня 2015 г.

Показаниями к двустороннему нефроамниальному шунтированию явились:

1. инфравезикальная обструкция:

• синдром заднеуретральных клапанов;
• атрезия уретры;

2. двусторонние гидронефрозы III–IV сте...

Косовцова Н.В., Павличенко М.В., Макаров Р.А., Поспелова Я.Ю., Чудаков В.Б., Брейник А.Л.