Внутриутробная коррекция открытых форм spina bifida: сравнительный анализ результатов ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ и многоцентрового рандомизированного исследования MOMS

Цель: Оценить результаты внутриутробной коррекции открытых форм spina bifida, выполненной на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, и сравнить с результатами исследования MOMS trial.
Материалы и методы: В исследование включены 30 пациенток с подтвержденным диагнозом менингомиелоцеле или рахишизиса плода, получивших внутриутробное лечение на базе Центра. Критериями включения явились: прохождение перинатального консилиума на базе Центра, возраст беременной старше 18 лет, одноплодная беременность, нормальный кариотип плода, гестационный возраст 19–25+6 недель, наличие аномалии Арнольда–Киари II типа, длина шейки матки более 20 мм, отсутствие кифоза у плода более 30˚, подписанное добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство. Сравнение выполнялось с 78 женщинами из исследования MOMS, плоды которых получили внутриутробную коррекцию менингомиелоцеле. Статистический анализ проводился с использованием программ StatTech v. 3.1.10 (ООО «Статтех», Россия), Prism v. 8.0.1 (GraphPad Software, США).
Результаты: Наиболее частым осложнением внутриутробной коррекции открытых форм spina bifida являются преждевременные роды. Средний срок беременности на момент родоразрешения составил 33,3 недели. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась в 13,3%, преждевременное излитие околоплодных вод – в 30% случаев. В 100% случаев выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения. Купирование мальформации Арнольда–Киари II наблюдалось в 100% случаев; ликворошунтирующая операция произведена в 1 случае по поводу внутри­желудочкового кровоизлияния. Полученные акушерские и неврологические результаты сопоставимы с рандомизированным многоцентровым исследованием MOMS.
Заключение: Своевременная диагностика и тщательный отбор плодов для внутриутробной коррекции открытых форм spina bifida приводят к регрессии синдрома Арнольда–Киари II с последующими улучшениями неврологических исходов у детей при комплексном мультидисциплинарном подходе. 

Вклад авторов: Петрова У.Л., Шмаков Р.Г. – концепция и дизайн исследования; Тарасенко Ю.И., Острик К.А., Шрамко А.В., Балашова Е.Н., Николаева А.В. – сбор и обработка материала; Петрова У.Л., Сакало В.А. – статистическая обработка данных; Петрова У.Л., Чугунова Л.А., Бердичевская Е.М. – написание текста; Шмаков Р.Г., Зиненко Д.Ю., Гладкова К.А., Костюков К.В., Ионов О.В. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Петрова У.Л., Шмаков Р.Г., Зиненко Д.Ю., Гладкова К.А., Костюков К.В., Николаева А.В., Сакало В.А., Острик К.А., Чугунова Л.А., Шрамко А.В., Тарасенко Ю.И., Бердичевская Е.М., Балашова Е.Н., Ионов О.В. Внутриутробная коррекция открытых форм spina bifida: 
сравнительный анализ результатов ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ и многоцентрового рандомизированного исследования MOMS.
Акушерство и гинекология. 2024; 6: 27-36
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.114

XXI в. считается веком эффективного, безопасного, доказательного и мультидисциплинарного подхода к лечению заболеваний. В современном столетии этиологию, патогенез и лечение патологических процессов рассматривают на стыке различных наук.

Spina bifida – это наиболее часто встречающаяся аномалия развития центральной нервной системы, которая диагностируется у 1 из 1000 плодов на сроке беременности 12 недель [1], приводящая к пожизненной инвалидизации. Данный порок возникает вследствие нарушения нейруляции на 3–4-й неделе эмбриогенеза.

Патогенез spina bifida до конца не ясен, но известно о многих факторах риска, включая генетические и эпигенетические [2]. Хромосомные аномалии, такие как трисомия 13, 18 и триплоидия, составляют менее 10% всех случаев дефектов нервной трубки (ДНТ) [3], в то время как несиндромальные изолированные случаи составляют подавляющее большинство и возникают спорадически [4]. По данным литературы, женщины с диагностированной spina bifida у плода в предыдущую беременность имеют эмпирический риск рецидива 3% при следующей беременности, однако этот риск возрастает до 10% после зачатия второго эмбриона с ДНТ [4].

Некоторые типы ДНТ имеют гендерную предрасположенность: так, у плодов женского пола spina bifida встречается достоверно чаще, предполагается, из-за связанного с полом генетического или эпигенетического воздействия. Влияния одного фактора в отдельности недостаточно для нарушения нормального процесса нейруляции, но сочетание нескольких факторов оказывает синергический эффект, ведущий к аномальному эмбриональному фенотипу [5]. Помимо участия генетических факторов в реализации ДНТ, важно учитывать воздействие окружающей среды. К модифицируемым факторам риска относятся: дефицит фолиевой кислоты, витамина В12, витамина С, избыточное употребление кофеина, алкоголя, никотина, прием вальпроевой кислоты, гипертермия (сауна, горячая вода, лихорадка), ожирение, гиперглюкоземия. Несмотря на реализуемые программы по приему фолиевой кислоты на прегравидарном этапе и в I триместре беременности, существуют фолатрезистентные формы spina bifida.

Различают spina bifida occulta (закрытая) и aperta (открытая). Открытая spina bifida может быть представлена несколькими типами: с формированием грыжевого выпячивания через дефект позвоночника и вышележащих тканей (менингоцеле – с жидкостным содержимым; менингомиелоцеле – в состав дополнительно входит ткань спинного мозга) и без формирования грыжевого выпячивания (рахишизис – самая тяжелая форма, при которой спинной мозг остается открытым в спинномозговом канале).

Открытые формы spina bifida имеют крайне вариабельный прогноз, зависящий от уровня поражения. Клинические проявления включают неврологические, моторные, желудочно-кишечные, урологические, кожные и ортопедические нарушения [6]. Больше 75% детей с менингомиелоцеле и рахишизисом имеют мальформацию Арнольда–Киари II типа (МАК II), для которой характерно вклинение мозжечка и ствола мозга в большое затылочное отверстие. Это приводит в дальнейшем к развитию гидроцефалии, требующей постнатального вентрикуло-перитонеального шунтирования, ассоциированного с высоким риском инфицирования, и усугубляющей в значительной степени течение основного заболевания.

До 1950-х гг. уровень смертности детей с менингомиелоцеле составлял около 90%. Однако благодаря развитию медицины, в том числе хирургических вмешательств, выживаемость значительно улучшилась, и уровень смертности снизился до 24–51% в начале 2000-х гг. [7–9]. Недавние отчеты 2011 и 2019 гг. показали, что уровень смертности зависит от социально-экономического статуса страны и колеблется от 2,15 до 37% [10, 11]. К ведущим причинам смерти относятся инфекционные осложнения, гидроцефалия и осложнения, связанные с МАК II. Среди пациентов с диагнозом гидроцефалии общая выживаемость составила 56%, тогда как у лиц без нее была заметно выше и составила 86,7% [12]. В случаях симптоматического течения МАК II уровень смертности увеличивается до 25%. В 30% случаев летальный исход наступал в течение первых трех месяцев жизни. Структура причин летального исхода включала инфекцию центральной нервной системы, кардио-респираторные нарушения, почечную недостаточность, и более чем в 30% случаев этиология оставалась неизвестной [13–15].

Spina bifida в большинстве случаев может быть диагностирована на этапе внутриутробного развития во время ультразвукового исследования, начиная с I триместра беременности, однако в большинстве случаев порок обнаруживается во II триместре. Возможность пренатальной диагностики пороков развития нервной трубки продолжает оставаться актуальной задачей, несмотря на значительный прорыв в ранней диагностике хромосомных аномалий и пороков развития [16–18]. Учитывая прогресс последних десятилетий в области фетальной медицины и возможность внутриутробной кор...

Петрова У.Л., Шмаков Р.Г., Зиненко Д.Ю., Гладкова К.А., Костюков К.В., Николаева А.В., Сакало В.А., Острик К.А., Чугунова Л.А., Шрамко А.В., Тарасенко Ю.И., Бердичевская Е.М., Балашова Е.Н., Ионов О.В.