Вопросы фенотипирования бронхиальной астмы на фоне ожирения у детей

К целям данного обзора относятся анализ современного состояния проблемы бронхиальной астмы у детей с ожирением, попытка структурировать неоспоримые утверждения и определить области, требующие дальнейшего изучения. Особенно важно сформулировать практические шаги на пути к достижению контроля бронхиальной астмы у детей данной категории, основываясь на имеющемся уровне знаний.

Вступление

Начиная с 1990-х гг. и до настоящего времени развивается интерес к проблеме взаимовлияния двух многофакторных хронических состояний: ожирения и бронхиальной астмы (БА). Более 20 млн детей в возрасте до 5 лет во всем мире имеют избыточную массу тела. Скорость распространенности ожирения среди детей превышает таковую среди взрослых, одновременно растет число детей с БА в возрасте младше 5 лет [1]. Ожирение увеличивает риск развития БА у взрослых и детей и сопряжено с вполне определенным фенотипом, но лечение таких пациентов остается сложной задачей, особенно в педиатрии [2]. В последней версии отечественной национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012) более подробно, чем в предыдущих версиях, отражена связь между ожирением и увеличением риска развития БА среди детей, приведены клинико-эпидемиологические характеристики этого сочетания [3].

Целью данного обзора является анализ современного состояния проблемы БА у детей с ожирением, попытка структурировать неоспоримые утверждения и определить области, требующие дальнейшего изучения. Особенно важно сформулировать практические шаги на пути к достижению контроля БА у детей данной категории, основываясь на текущем уровне знаний.

Мы обсудим, как ожирение влияет на функциональные характеристики органов дыхания, выраженность симптомов БА и наилучшие пути контроля БА при данном сочетании. К сожалению, педиатрических публикаций значительно меньше, чем о взрослом контингенте пациентов. Для краткости изложения в табл. 1 приведены данные по ряду наиболее значимых последних исследований по данной теме.

Данные наиболее достоверных источников по связи БА и ожирения у детей с основными отличиями от взрослого контингента больных Ведение ребенка с ожирением и БА требует вдумчивого и индивидуального подхода. По данным GINA (Global Initiative for Asthma), только 5% пациентов с БА достигают оптимального уровня контроля [4]. Высокий риск возникновения БА у детей с избыточной массой тела объясняется теми же теориями, что и у взрослых [5–7]. Они предусматривают аномальное латентное воспаление, окислительный стресс, наличие сопутствующих заболеваний, снижение объема и экскурсии грудной клетки, сужение просвета бронхов, генетическую предрасположенность.

В эксперименте на мышах с ожирением показано наличие у них гиперреактивности бронхов, усиление воспаления в ответ на внешние проастматические раздражители [8]. Эти феномены не представляется возможным доказать в детском возрасте из-за ограничений в обследовании. Несмотря на гетерогенность детской астмы, набор внешних факторов, формирующих фенотип, известен. Безусловно, они влияют на течение БА у детей с ожирением. На рис. 1 схематично отражены взаимосвязи ожирения и БА у детей.

Ожирение и астма связаны с персистирующим воспалением жировой ткани, которое запускает гиперреактивность бронхов и под влиянием внешних раздражителей приводит к появлению симптомов астмы.

О правильности этой гипотезы говорят следующие факты:

• хроническое воспаление и оксидантный стресс являются отличительными чертами как ожирения, так и астмы;
• в воспалении при БА и ожирении задействованы одни и те же медиаторы, например фактор некроза опухоли α (ФНО-α) [9, 10] и лейкотриены [11–13];
• выделяемые жировой тканью адипокины имеют полиорганное влияние, в т.ч. на легкие [5, 9[;
• молекулы адипонектина, интерлейкина-6, ФНО-α, лептина влияют на воспаление и могут изменить реактивность бронхолегочной системы [8, 9, 14–16].

Как было показано в исследовательской программе CAMP (Childhood Asthma Management Program), вышеописанные метаболические эффекты способствуют воспалению дыхательных путей и препятствуют достижению контроля БА в детском возрасте [17].

По показателям NO в выдыхаемом воздухе доказано, что ожирение не является фактором риска БА и аллергической сенсибилизации, а повышает вероятность воспаления дыхательных путей [18].

Обнаружена связь между нарушением липидного баланса, метаболизма глюкозы и астмы независимо от степени ожирения [19].

Из эндогенных процессов у детей наиболее полно изучен оксидантный стресс при тяжелой БА. Он проявляется увеличением недоокисленных продуктов, что усугубляет бронхоспазм и увеличивает продукцию слизи в просвете бронхов. Увеличение уровня малонового деальдегида и снижение уровня глутатиона в выдыхаемом воздухе и плазме свидетельствуют о повреждении липидного компонента клеточных мембран и крайне тяжелом течении БА у детей [20–22].

Другая гипотеза предполагает, что сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, могут повышать риск возникновения астмы.

Ожирение увеличивает риск нарушений дыхания, включая синдром обструктивного апноэ во сне. Есть основания предполагать, что эпизоды гипоксемии во время ночных апноэ могут способствовать формированию БА...

Д.С. Фомина