Вопросы клиники и фармакологической терапии биполярного аффективного расстройства

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – тяжелое хроническое фазно протекающее психическое расстройство, требующее комплексного подхода к лечению в зависимости от текущей фазы, этапа терапии и клинических особенностей состояния. В обзорной статье рассмотрены современные подходы к лечению БАР на различных этапах (активная, поддерживающая и профилактическая терапия). Приведены терапевтические схемы лечения депрессивной, маниакальной, смешанной фаз. Проанализированы особенности применения и возможности сочетания препаратов разных фармакологических групп – нормотимиков, антидепрессантов, нейролептиков, атипичных антипсихотиков в качестве средств моно- и комплексной терапии БАР.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – хроническое психическое расстройство, проявляющееся многообразными, изменяющимися и чередующимися на разных этапах течения симптомами нарушений аффективной сферы. Многомерность и разнообразие этих нарушений определяют существенные затруднения в диагностике рассматриваемого заболевания, а также сложности выбора адекватной лечебной тактики, зачастую возникающие у врача, сталкивающегося с ними. Несмотря на рост показателей распространенности биполярного расстройства, до настоящего времени его диагностика затруднена, а частота выявления психиатрами, по некоторым оценкам, не соответствует показателям истинной распространенности. Это в свою очередь влечет за собой недостаточный объем помощи таким больным.

Текущий интерес к проблематике БАР связан в первую очередь с ростом их распространенности в популяции. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние десятилетия, распространенность БАР на протяжении жизни составляет от 0,3 до 1,5 %, что сопоставимо с распространенностью шизофрении. Стоит также отметить, что при расширении диагностических границ с включением атипичных форм расстройств биполярного спектра суммарная частота в общей популяции может достигать 4,5 % [32].

Одной из причин, затрудняющих выявление БАР, является расширение и видоизменение в последние годы диагностических границ биполярного расстройства. Другая причина состоит в том, что пациенты не всегда вовремя обращаются к врачу, а первоначальное повышение настроения или раздражительность не воспринимается пациентами и их родными как патологический симптом. Еще одна причина заключена в высокой степени коморбидных психических расстройств и осложнений, среди которых необходимо отметить нарушения тревожного круга, злоупотребление фармакологически активными веществами (алкоголь, психостимуляторы, снотворные), синдром гиперактивности с дефицитом внимания, расстройства личности (пограничное и антисоциальное), шизоаффективное расстройство. Довольно часто на первом этапе заболевания биполярное расстройство ошибочно диагностируется либо как шизофрения (при наличии симптоматики психотического уровня), либо как алкогольная/лекарственная зависимость, но чаще всего – как рекуррентная депрессия [8, 28].

Понятие тяжести течения БАР во многом определяется его последствиями, которые при несвоевременном выявлении и недостаточном лечении могут оказаться достаточно серьезными: высокий уровень длительной нетрудоспособности и безработицы, инвалидизация, участие в криминальных эпизодах, ухудшение соматического здоровья и качества жизни пациентов, а также значительные финансовые затраты общества и органов здравоохранения и социальной защиты. Существенной проблемой остается повышенный уровень смертности больных БАР от самоубийств (8–20 %), что значительно превышает среднее значение в популяции [9, 42].

Клинические характеристики аффективных расстройств

Основные клинические признаки депрессии (рис. 1): подавленное или тревожное и беспокойное настроение, а также жалобы на ощущение отсутствия настроения («бесчувственность», или психическая анестезия); чувство безнадежности и бесперспективности, пессимистическая оценка текущих событий, отсутствие уверенности в себе; чувство вины, собственной малоценности и беспомощности; отсутствие интереса к деятельности, прежде приносившей удовлетворение, снижение влечений; отсутствие энергии, снижение психического и физического тонуса, чувство усталости; идеаторная заторможенность и трудности концентрации; повышенная сонливость или, напротив, отсутствие сна; снижение аппетита и беспричинная потеря массы тела; суицидальные мысли, намерения и поступки; хроническая боль и другие постоянные телесные симптомы в отсутствие соматической патологии, объясняющей их появление [1].

В ряде случаев (например, при первом эпизоде или недостатке анамнестических сведений) дифференциальная диагностика между униполярной и биполярной формами депрессии затруднена или вообще не может быть проведена. Тем не менее разграничение этих расстройств имеет решающее значение для дальнейшей терапевтической тактики, поскольку лечение в этих случаях может носить принципиальные отличия.

Биполярным депрессиям свойствен ряд характерных особенностей, определяющих как специфику их выявления, так и принципы фармакотерапии. Дебют заболевания чаще приходится на молодой возраст (до 25–30 лет). Эпизоды обычно имеют резкое, довольно острое начало. Последующие обострения носят периодичный или сезонный характер. Важным отличием биполярных депрессий является меньшая длительность фаз и периодов ремиссий по сравнению с униполярными. Характерна высокая степень наследственной отягощенности. Так называемую скрытую биполярность можно предположить в случае появления инверсии фазы на фоне антидепрессивной терапии. В анамнезе пациентов при тщательном сборе анамнеза возможно уста...

В.В. Ястребова, Д. В. Ястребов