Вопросы коррекции астении в условиях реальной клинической практики у пациентов терапевтического профиля

Аннотация. Коррекция симптомов астении – актуальная задача клинической практики врачей первичного звена. Многоцентровое контролируемое рандомизированное клиническое исследование ТОНУС, проведенное в 26 городах России в 2021 г., продемонстрировало эффективность и безопасность терапии астении препаратом Милдронат® (мельдоний) у пациентов, обратившихся к врачам первичного звена – терапевтам, кардиологам и неврологам.
Материал и методы. Исследование ТОНУС представляло собой наблюдение в двух параллельных ветвях, одна из которых, ТОНУС-1, подробно рассмотрена в этой статье. В ТОНУС-1 были включены пациенты без хронических сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний. После рандомизации в основной группе исследования к терапии был добавлен Милдронат® 500 мг/cут в течение 14 дней, в группе контроля препаратом сравнения служил стандартный комплекс витаминов в профилактических дозах. Динамика симптомов астении и эффективность терапии оценивались по шкале самооценки астении MFI-20, тесту «таблицы Шульте» и шкале общего клинического впечатления (CGI) с оценкой индекса эффективности.
Результаты. К окончанию наблюдения во всех группах и подгруппах было отмечено улучшение состояния пациентов по сравнению с первым визитом. Клинически значимая редукция астенических симптомов, оцененная по шкале MFI-20, была отмечена только в основной группе пациентов. В подгруппах контрольной группы достоверное снижение баллов наблюдалось по шкале MFI-20, в основном только к 3-му визиту, и было почти в три раза менее выражено в сравнении с подгруппами основной группы. В обеих подгруппах пациентов, получавших Милдронат®, было получено достоверное улучшение характеристик внимания и работоспособности по тесту «таблицы Шульте». По данным шкалы CGI-I, в основной группе отмечено достоверное увеличение доли участников со «значительным» и «выраженным» клиническим улучшением состояния уже к 7-му дню терапии в сравнении с контрольной группой пациентов. На момент окончания наблюдения доля участников из группы препарата Милдронат®, у которых клиническое улучшение состояния расценивалось врачами как «значительное» и «выраженное», составила более 90%, тогда как в контроле – менее 41%.
Заключение. В ветви исследования ТОНУС-1 у пациентов, получавших Милдронат®, отмечена положительная динамика и регресс всех основных симптомов астении в сравнении с пациентами, получавшими поливитамины. Серьезных нежелательных явлений не было отмечено ни в одной из групп.

ВВЕДЕНИЕ

Вопросы коррекции астении приобретают все большую актуальность в современном мире. Симптомы астении – одно из самых частых клинических проявлений различных заболеваний вне зависимости от пола и возраста пациентов. Сам термин «астения» (от греч. a – отсутствие, sthenos – сила) обозначает патологическое состояние, характеризующееся развитием выраженной слабости при минимальной активности или без таковой [1].

Врачи первичного амбулаторного звена, особенно терапевты, в последнее время часто сталкиваются с астенией у пациентов, перенесших инфекционное заболевание, например острую респираторную или новую коронавирусную инфекцию. При этом, как уже было замечено, астения сопровождает течение множества заболеваний и отнюдь не только инфекционного генеза [2]. Астенические симптомы присутствуют во всех периодах развития болезней: в продромальном, когда слабость, разбитость и утомляемость выступают главными неспецифическими симптомами; в разгаре заболевания, когда слабость может достигать максимальной выраженности; в период выздоровления, когда именно астения зачастую вновь становится ведущим клиническим проявлением [3, 4].

Таким образом, астения – это важный сигнал о неблагополучии в состоянии здоровья человека. Наряду с выраженной слабостью, резким уменьшением физической и интеллектуальной работоспособности основные ее клинические признаки включают повышенную раздражительность, гиперчувствительность или непереносимость громких звуков и яркого освещения, появление разнообразных болевых ощущений в теле и конечностях, развитие или усугубление расстройств сна, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта и некоторые другие симптомы [1, 2].

Какие процессы в организме человека приводят к формированию такого букета неспецифических проявлений? Описанию патогенеза астении посвящено много работ, большинство из которых связывает появление ее симптомов с развитием энергетического дисбаланса в клетках организма человека с дальнейшим истощением функциональных резервов, необходимых для развития компенсаторных реакций [5–7]. К факторам, провоцирующим развитие симптомов астении, также относят воздействие стрессовых ситуаций и неблагоприятных привычек, ослабляющих иммунную и психоэмоциональную устойчивость организма. Наиболее частые причины развития клеточного энергетического дисбаланса у пациентов в терапевтической практике представлены в таблице 1.

Общий принцип развития данных нарушений заключается в недостаточном синтезе или снижении утилизации энергетических субстратов клетками организма, следствием чего становится ухудшение клеточного метаболизма. Это, в свою очередь, запускает так называемый порочный круг патогенетических процессов, сопровождающих появление симптомов астении (рис. 1).

Таким образом, коррекция энергодефицита и клеточного метаболизма должны быть обязательными компонентами комплексной патогенетической терапии состояний, клинически проявляющихся различными признаками астении. Применяемые в настоящее время медикаментозные методы лечения астении включают специфическую этиопатогенетическую терапию, направленную на причины возникновения этого состояния, неспецифическую терапию, влияющую на регуляцию клеточного метаболизма, а также прием общеукрепляющих (стандартные поливитаминные комплексы с профилактическими дозировками) и симптоматических средств [2, 6]. Однако оптимальная терапевтическая стратегия в данном случае – выбор препарата с целенаправленным влиянием как на процессы синтеза энергии в клетках, так и на нейтрализацию последствий интоксикации организма продуктами обмена и окислительного стресса. Перспективным патогенетическим лекарственным средством, соответствующим заявленным эффектам нормализации энергообмена клетки и дезинтоксикации, является мельдоний (Милдронат®), который обладает дополнительными положительными эффектами в отношении состояния сосудистой стенки и микроциркуляции, а также активирующим действием на центральную нервную систему [8–10].

В связи с высокой частотой встречаемости симп­томов астении среди пациентов врачей первичного звена и необходимостью выбора оптимальной терапии было спланировано и проведено многоцентровое контролируемое рандомизированное клиническое исследование ТОНУС. Целью его стала оценка эффект...

В.Н. Шишкова, А.И. Мартынов, Б.Г. Драницына, К.Э. Имамгаязова, Л.А. Капустина