Вопросы определения инвалидности после коронарного шунтирования

В обзоре приведены данные о частоте определения стойкой утраты трудоспособности (инвалидности) у пациентов после коронарного шунтирования в российских и зарубежных популяциях пациентов с ишемической болезнью сердца. Обсуждены результаты исследований российских ученых, демонстрирующих, что факт определения у пациента инвалидности не базируется на оценке объективных характеристик функционального резерва сердечно-сосудистой системы. Большинство пациентов после оперативного вмешательства сохраняют статус инвалида. Коронарное шунтирование не является реабилитирующим фактором, а наоборот, увеличивает число инвалидов.

Инвалидность является одним из основных показателей здоровья населения и зависит от многих факторов, в том числе от демографической ситуации, заболеваемости, деятельности органов здравоохранения и социальной защиты, от нормативно-правовой базы по проблеме инвалидности, в том числе законов и постановлений Правительства РФ по социальной поддержке различных категорий инвалидов [1]. В России, по данным Росстата на 1 января 2013 г., общая численность инвалидов составила более 13 млн, 50% из них — лица трудоспособного возраста. Первое место среди причин инвалидности занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), и прежде всего, ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Одной из основных целей российского Национального проекта «Здоровье» является снижение смертности и инвалидности от ССЗ путем снижения в популяции факторов риска развития ССЗ, развития высокотехнологичных видов медицинской помощи. Строительство и ввод в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения в рамках национальной программы «Здоровье» значительно повышают доступность и качество кардиохирургической помощи населению. Количество операций коронарного шунтирования (КШ), выполняемых в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз и достигло к 2012 г. более 34 тыс. [2]. Есть основания полагать, что их число будет увеличиваться. Клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется степенью уменьшения проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение инфаркта миокарда (ИМ), улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции [3, 4]. В ряде исследований показано, что КШ имеет преимущество по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) в плане более высокой отдаленной выживаемости больных с трехсосудистым поражением, низкой фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), сахарным диабетом (СД). В то же время КШ сопровождается несколько более высокой частотой развития послеоперационных осложнений, в том числе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), гипоксическими поражениями мозга и других органов. Недавно опубликованные отдаленные результаты исследований SYNTAX [5], ASCERT [6] и FREEDOM [7] подтвердили более высокую выживаемость больных после КШ по сравнению с ЧКВ.

КШ выполняется с целью улучшения качества жизни больных, в том числе сохранения трудоспособности. Однако, по данным различных публикаций, частота послеоперационного возвращения больных к трудовой деятельности, их социальная активность остаются низкими, что нивелирует высокий клинический эффект КШ и снижает социальную значимость этого вида лечения [8].

Однако структура существующих и новых кардиохирургических центров не предусматривает восстановительных отделений, а стационарный этап при кардиохирургическом лечении сокращен до 10 дней, и после операции больные вынуждены проходить лечение в общебольничной сети, что в значительной мере снижает эффективность реабилитации кардиохирургических пациентов. По мнению ряда специалистов, полноценная реабилитация недоступна для значительного числа оперированных больных [9].

Приведенные факты определяют актуальность анализа эффективности хирургической реваскуляризации миокарда в аспекте возвращения пациентов к трудовой деятельности в России. Проблема необходимости проведения тщательного анализа адекватности оценки трудоспособности у пациентов после реваскуляризации миокарда в России не нова. Еще 30 лет назад, в период активного освоения КШ, в исследовании С.А. Болдуевой показано, что без объективной оценки критериев трудоспособности после КШ пациент становится инвалидом. В более поздних российских исследованиях показано, что данная закономерность сохраняется.

Результаты исследования, проведенного в Главном бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) Воронежской области, показали, что среди впервые признанных инвалидами вследствие ИБС после КШ преобладают работающие пациенты, и при переосвидетельствовании полной реабилитации не удалось добиться ни у одного инвалида в течение всех 3 лет наблюдений (2005—2007 гг.). Авторы считают, что у инвалидов данной категории существующую к моменту операции комплексную патологию не удается полностью устранить в ходе КШ. Применение высокотехнологичного метода лечения не решает проблему восстановления трудоспособности больных данной категории [10, 11].

Для анализа клинических и социальных результатов лечения (отражением последних является наличие инвалидности) были проведены сопоставление удовлетворенности результатами хирургического лечения пациентов, врачей и оценка уровня инвалидности до и после хирургического лечения. Хирургические операции пациентам были выполнены в различных клиниках Москвы. Число анкетированных пациентов составило 434, средний возраст — 62,8 года (от 45 до 97 лет). Период послеоперац...

Барбараш О.Л., Самородская И.В., Эфрос Л.А., Помешкина С.А., Кондрикова Н.В., Бойцов С.А.