Вопросы патогенеза коагулопатии при септическом шоке

Представлены данные по патогенезу нарушений в системе гемостаза на фоне септических состояний, что связано с активацией коагуляции в месте первичного внедрения инфекции и последующего развития коагулопатии. Клиническая картина сепсиса складывается из первичного септического очага и сопутствующих синдромов: диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), острый респираторный дистресс-синдром, шок с поражением соответствующих органов и тканей. Активация гемостаза при септических состояниях происходит при повреждении эндотелия токсинами патогенного микроорганизма, активированными иммунокомпетентными клетками крови, провоспалительными цитокинами, что ведет к синтезу и высвобождению тканевого фактора. При этом снижение уровня ADAMTS13 и последующее повышение уровня фактора Виллебранда также является частью патогенеза сепсиса, что, в свою очередь, может привести к развитию тромботической микроангиопатии. Выраженность ДВС-синдрома и тромботической микроангиопатии при сепсисе является определяющим фактором тяжести состояния и в значительной степени определяет неблагоприятный, в том числе летальный, исход.

Сепсис был и остается патологией с высокой смертностью пациентов. Согласно данным ВОЗ, ежегодно сепсис возникает у более чем 30 млн человек, унося жизни около 6 млн из них (внутрибольничная смертность у больных септическим шоком достигает 30–50%) [1–3]. Кроме того, каждая десятая смерть в связи с беременностью и родами происходит по причине материнского сепсиса [4].

Сепсис часто определяют как индуцированный инфекцией системный воспалительный ответ организма, или индуцированный инфекцией синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [5, 6]. Практически всегда сепсис влечет за собой нарушения в системе гемостаза, что может проявиться незначительной коагулопатией, а может привести к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). ДВС, в свою очередь, влечет за собой развитие полиорганной недостаточности вследствие окклюзии сосудов микроциркуляторного русла с последующим развитием гипоксии тканей. По данным ряда исследователей, ДВС-синдром является распространенным фактором материнской заболеваемости и причиной 25% случаев материнской смертности [7]. При ряде критических состояний, к которым относится септический шок, ДВС-синдром лежит в основе необратимости патологических изменений [8]. По данным ряда авторов [9], имеется прямая корреляция между повышением уровня Д-димера и повышением риска 28-дневной смертности, по другим данным [10] – более значительная корреляция существует между содержанием в крови фибрин мономера в 1-й день заболевания. Возникновение у пациента с сепсисом такого осложнения, как ДВС-синдром, увеличивает риск летального исхода до 50–80%. Ряд авторов [11] предполагают, что механизм свертывания при ДВС-синдроме может включать самоорганизацию фибрина с образованием амилоида, ассоциированного с более быстрой коагуляцией в присутствии эндотоксина.

Но почему именно система гемостаза так важна при развитии в организме септических состояний? Доказано, что именно активация коагуляции в месте первичного внедрения инфекции предотвращает диссеминацию микроорганизмов в различные органы и ткани. Этот механизм включается не только в случае развития инфекции, но и при травме, ишемии или реперфузии и носит название врожденного иммуноопосредованного воспаления. Активация его происходит под действием различных экзогенных и эндогенных биологически активных веществ.

Патогенез септического шока

Патоморфологическая диагностика сепсиса, согласно современным представлениям, базируется на выявлении основных синдромов и органных поражений в двух формах заболевания:

• сепсис с метастатическими очагами (в отечест­венной практике чаще, но не всегда, это септи­копиемия);
• сепсис без метастатических очагов (септицемия, которая в России выделяется как вторая клинико-морфологическая форма сепсиса).

Некоторые авторы указывают на определенную последовательность нарушения функции органов и систем при развитии генерализованного инфекционного процесса [12, 13]. Так, в первую очередь страдают органы, которые непосредственно участвуют в детоксикации организма. Самой первой «locus minoris resistance» являются легкие, затем печень, кишечник и почки. Существует мнение, что сердечно-сосудистая система обладает большей толерантностью к массивному токсическому воздействию и декомпенсация ее работы происходит на более поздних этапах. Повреждение нервной ткани с нарушением функции нервной системы может проявляться как на ранних стадиях, так и в терминальной стадии патологического процесса [14].

Патологоанатомическая картина сепсиса складывается из первичного септического очага, проявлений таких синдромов, как ДВС, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), шок с поражением соответствующих органов и тканей, наличие или отсутствие отдаленных метастатических поражений, что зависит от клинико-морфологической формы сепсиса [15].

ОРДС взрослых, или «шоковое легкое», развивается как результат грубых нарушений микроциркуляции, гипоксии и некроза тканей. Формируется так называемое «влажное легкое», т. е. интерстициальный (15%) или альвеолярный (85%) отек легких за счет экстравазации плазмы. Другим тяжелым осложнением является пневмония.

При исследовании печени зачастую обнаруживают реактивный гепатит, дистрофию печени с развитием жирового некроза гепатоцитов.

Поражения почек варьируют от полнокровия с баллонной дистрофией до типичной «шоковой почки» с тотальным некрозом [16].

При анализе патоморфологических изменений в селезенке больных, умерших от прогрессирования интраабдоминальной инфекции, была выявлена их четкая стадийность в зависимости от фазы патологического процесса – от фазы гипериммунного ответа (гиперплазия, полнокровие, увеличение массы селезенки, миелоз, обильный соскоб) к фазе иммунодепрессии и иммунопаралича (атрофия лимфоидных фолликулов, кариорексис, феномен «запустевания» пульпы, малокровие селезенки).

Несмотря на существующее мнение о повышенной толерантности миокарда к массивному токсическому воздействию, наличие в сердце пред...

Макацария А.Д., Серов В.Н., Суконцева Т.А., Бицадзе В.О., Шкода А.С., Хизроева Д.Х., Воробьев А.В.