Вопросы подготовки пациентов к эндопроте­зированию суставов: что нужно знать терапевту?

Аннотация. В статье рассматриваются ключевые вопросы подготовки пациентов с заболеваниями крупных суставов к эндопротезированию в терапевтической практике: рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов для контроля хронической боли, профилактика послеоперационных инфекционных осложнений, венозных тромбозов и переломов костей, связанных с развитием остеопороза.

Эндопротезирование (от греч. endo – внутри) – обширная группа хирургических операций по замене имплантатами сосудов, клапанов сердца, молочных желез, частей опорно-двигательного аппарата и др. В современной хирургии, травматологии и ортопедии этот термин используется для определения полной замены разрушенных болезнью тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых, голеностопных суставов, суставов кистей или замены части сустава искусственными составляющими.

Большую часть лиц, нуждающихся в эндопротезировании суставов (ЭПС), составляют пациенты с ревматическими заболеваниями (РЗ). Несмотря на большие достижения современной медицины в лечении наиболее распространенных РЗ, таких как остеоартрит и ревматоидный артрит, потребность в ЭПС остается высокой. Так, в США ежегодно проводится около 1 млн таких операций (в основном по замене коленного и тазобедренного суставов), в Великобритании – около 200 тыс., в России – около 50 тыс. [1–3].

Тотальное ЭПС – один из наиболее успешных методов оказания ортопедической помощи пациентам с поздней стадией остеоартрита и ревматоидного артрита, имеющих тяжелое поражение крупных суставов с выраженной хронической болью и стойкими функциональными нарушениями.

В большинстве случаев оперативное лечение улучшает функциональный статус больных, уменьшает болевой синдром, однако случаи возникновения послеоперационных осложнений (инфекций, дислокаций) и реэндопротезирования у этих больных встречаются довольно часто, несмотря на усовершенствование техники хирургических вмешательств [4]. Исходы оперативного лечения суставов зависят от многих факторов: активности заболевания, состояния костной ткани, наличия коморбидной патологии, типа применяемых протезов, профессионального опыта хирургов-ортопедов, ориентированных в проблемах ревматологии, грамотного проведения предоперационной подготовки больного терапевтом и ревматологом совместно с травматологом-ортопедом, врачами восстановительной медицины и другими специалистами.

Основными целями предоперационной подготовки в терапевтической практике являются максимальное снижение активности заболевания, укрепление мышц нижних конечностей, обучение хождению на костылях, нормализация массы тела, профилактика сердечно-сосудистых осложнений и риска развития венозных тромбозов, послеоперационных кровотечений и инфекционных осложнений. Ведение пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями в периоперационном периоде должно основываться на тесном взаимодействии врача и пациента и быть направлено прежде всего на уменьшение болевого синдрома [5].

ПРИМЕНЕНИЕ НПВП ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в периоперационном периоде как компонента мультимодального обезболивания (в комбинации с эпидуральной анестезией, антиконвульсантами, миорелаксантами, антидепрессантами, трамадолом или пероральными опиоидами) позволяет повысить эффективность аналгезии, снизить потребность пациентов в наркотических анальгетиках и частоту нежелательных реакций, связанных с применением опиоидов [6, 7].

Все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах дают равный анальгетический эффект. Тем не менее при интенсивной боли в период подготовки больных к оперативному лечению скорость обезболивания может иметь принципиальное значение. В этих случаях внутривенное или внутримышечное введение НПВП может быть вполне оправданным. Однако преимущество таких способов введения лекарственных средств сохраняется лишь на протяжении первых суток лечения, а инъекции, особенно множественные, могут вызвать воспаление и инфицирование мягких тканей в области введения препарата, поэтому при подготовке пациентов к операциям на суставах для уменьшения боли и воспаления предпочтительно применение пероральных быстро растворимых форм НПВП. При этом необходимо учитывать риски желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений у конкретного пациента.

Некоторые преимущества в предоперационной подготовке имеют ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), в частности целекоксиб, из-за отсутствия влияния на функцию тромбоцитов, связанную с ингибированием ЦОГ-1. Это позволяет использовать препарат у ...

В.Н. Амирджанова, Е.Ю. Погожева