Вопросы рационального выбора системной антибиотикотерапии при лечении пиодермий

Лечение больных пиодермией на практике представляет собой достаточно сложную задачу в связи с учащением случаев резистентности бактерий. Показаниями к назначению системной антибиотикотерапии являются хроническое течение, распространенность процесса, наличие общих явлений, регионарные осложнения (лимфаденит, лимфангит), локализация глубоких пиодермий на лице и шее. Рокситромицин обладает широким спектром антимикробного действия, высокой бактериостатической активностью по отношению к чувствительным к нему инфекциям, высокой биодоступностью с избирательным действием в очаге воспаления, имеет минимум побочных эффектов и удобный режим приема. Препарат отвечает современным требованиям рациональной антибиотикотерапии и может быть рекомендован к эффективному применению в клинической практике для лечения различных клинических форм пиодермий.

Этиология и патогенез пиодермий

Пиодермии (pyon – гной+derma – кожа) – гнойничковые болезни кожи – группа острых и хронических, поверхностных и глубоких воспалительных процессов в коже, вызываемых как патогенными (стрепто-, стафилококками), так и условно-патогенными кокками, реже – полимикробной ассоциацией: протеем, энтерококками, синегнойной или кишечной палочками, бактероидами. По международной классификации пиодермии включены в гетерогенную группу инфекций кожи и мягких тканей – ИКМТ (SSTIs – skin and soft-tissue infections). Пациенты с ИКМТ могут наблюдаться у дерматовенерологов, хирургов, терапевтов, педиатров, гинекологов и врачей других специальностей. ИКМТ занимают лидирующие позиции не только в структуре заболеваний дерматологического профиля от 17 до 43%, но, по данным обращаемости на общий амбулаторный прием, – до 38%, среди первичных обращений к хирургу – до 70% [1–3].

Пиодермии могут встречаться в любом возрасте, однако наиболее подвержены данному заболеванию дети, пожилые люди, а также лица с иммунодефицитными состояниями различной этиологии. ИКМТ отличаются разнообразием клинических проявлений, склонностью к рецидивированию, хронизации и торпидному течению. Инфекционный процесс при пиодермиях в ряде случаев не ограничивается лишь местным эффектом – развитием локального воспаления, а может приводить к серьезным последствиям, например к синдрому стафилококкового и стрептококкового токсического шока или к возникновению заболеваний, протекающих без воспалительных явлений (точечный кератолизис) [4].

Клинических классификаций пиодермий на сегодняшний день несколько. В российской дерматологии общепризнанна классификация, предложенная Jadasson (1949) в модификации А.А. Каламкаряна (1954) и С.Т. Павлова (1957), согласно которой пиодермии в зависимости от возбудителя традиционно разделяют по этиологическому принципу – стафилодермии и стрептодермии, а также смешанные – стрептостафилодермии. По клиническому течению заболевания выделяют острые и хронические формы; по глубине поражения – поверхностные и глубокие. По механизму возникновения принято различать первичные пиодермии (с этиологическим фактором – гноеродным возбудителем) и вторичные, возникшие на фоне уже существующего воспаления (атопический дерматит, экзема, чесотка) – вторичное инфицирование (рис. 1).

В любом случае для развития пиодермии необходимо сочетание трех факторов: вид патогена и его вирулентность, состояние макроорганизма, а также разнообразные эндогенные и экзогенные предрасполагающие факторы, снижающие барьерную и защитную функции кожи. При этом при первичных пиодермиях воспаление служит следствием (рис. 2), а при вторичном инфицировании – условием (фоном) для ее возникновения (рис. 3).

В патогенезе развития первичных пиодермий ведущая роль отводится вирулентности микроорганизма. Возбудителями ИКМТ наиболее часто становятся стафилококки (Staphylococcus аureus, Staphylococcus epidermidis) и β-гемолитические стрептококки (Streptococcus pyogenes), реже – грамотрицательные микроорганизмы и зооантропофильные трихофитоны. Высокая вирулентность стафилококков и стрептококков связана с выработкой широкого спектра иммуномодулирующих белков, включая токсины (эксфолиатины, энтеротоксины), экзоэнзимы (коагулаза, лейкоцидин, стрептокиназа, гиалуронидаза стрептолизина, гемолизин и др.), которые облегчают проникновение патогенов в кожу, приводят к повреждению и нарушению метаболизма в тканях эпидермиса и дермы. Необходимо также отметить роль трансформации сапрофитных форм возбудителя (резидентная микрофлора кожи) в патогенные.

В группе патогенных стафилококков особую эпидемиологическую значимость за последние десятилетия приобрел золотистый стафилококк (S. аureus), который помимо пиодермий может вызывать эндоваскулярную инфекцию, пневмонии, септический артрит, эндокардит, остеомиелит, а в педиатрической практике – поверхностные пиодермии и ургентные состояния [5]. Известно, что S. аureus обладает способностью быстро приобретать устойчивость к противомикробным препаратам, что представляет серьезную угрозу общественному здравоохранению во всем мире. Еще в середине 1990-х гг. в США был зарегистрирован всплеск т.н. MRSA-инфекций (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), вызванных резистентными к пенициллину, метициллину и другим β-лактамным антибиотикам штаммами S. аureus. Тогда же были выделены две группы резистентных стафилоккоков, имеющих различное эпидемиологическое значение: внутрибольничные штаммы метициллин-резистентного стафилококка (HA-MRSA – healthcare-associated Methicillin-resistant S. aureus) и внебольничные (СА-MRSA – сommunity-acquired Methicillin-resistant S. aureus), как раз последние и наиболее широко распространены в популяциях (до 90% всех стафилококков), могут вызывать первичные пиодермии у лиц разного возраста даже без фоновых факторов риска. Такая высокая вирулентность СА-MRSA обусловлена выработкой специфического цитотоксина – лейкоцидина Пантона–Валентина (PVL – Panton–Valentine leucocidina) и компонента генной рег...

О.В. Жукова, Л.С. Круглова, А.Н. Львов, А.Г. Стенько