Вопросы терапии интерстициального поражения легких при некоторых системных аутоиммунных заболеваниях

К системным аутоиммунным заболеваниям(САЗ) относится разнороднаягруппаиммунологическиопосредованныхвоспалительныхзаболеваний, для которых характерно развитиеполиорганной недостаточности. У больных САЗ может наблюдаться интерстициальное поражение легких (ИПЛ). Ведущую роль в диагностике ИПЛ играет компьютерная томография высокого разрешения легких и исследование функции внешнего дыхания. Несмотря на достигнутые успехи в решении вопросов патогенеза, диагностики ИПЛ приСАЗ, на сегодняшний день не существует эффективной иммуномодулирующей терапии ИПЛ–САЗ. Проводимая терапия ИПЛ нацелена на подавление иммуновоспалительного процесса. В статье обсуждается эффективность проводимой иммуносупрессивной терапии при некоторых САЗ.

Интерстициальное поражение легких (ИПЛ) – гетерогенная группа нарушений архитектоники паренхимы легких, имеющая общие патологические, радиологические и клинические проявления. Интерстициальное поражение легких может иметь бессимптомное течение, при этом ведущую роль в диагностике играет проведение компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) легких и исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Кроме идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) ИПЛ – также нередкое проявление системных аутоиммунных заболеваний (САЗ): системной склеродермии (ССД), ревматоидного артрита (РА), полимиозита/дерматомиозита (ПМ/ДМ), синдрома Шегрена, системной красной волчанки (СКВ) (см. таблицу).

При САЗ может встречаться различная гистопатологическая картина ИПЛ: неспецифическая интерстициальная пневмония (НИП), обычная интерстициальная пневмония (ОИП), десквамативная интерстициальная пневмония, криптогенная организующая пневмония, диффузное альвеолярное повреждение, острая интерстициальная и лимфоцитарная интерстициальная пневмонии. Клинические проявления ИПЛ вариабельны – от кашля, плевральных болей до прогрессирующей одышки. У некоторых пациентов ИПЛ может предшествовать развитию САЗ. Ранняя диагностика ИПЛ имеет важное значение для выбора терапии. Решение многих вопросов, связанных с ИПЛ при САЗ, требует междисциплинарного подхода. Совместная оценка патологии легких ревматологом и пульмонологом у больных, направленных с начальным диагнозом ИЛФ, в 50 % случаев выявила ИПЛ-ассоциированное с САЗ [1].

В настоящее время терапия ИПЛ при САЗ нацелена на подавление иммуновоспалительного процесса. К агентам, наиболее широко используемым для этой цели, относятся глюкокортикоиды (ГК), циклофосфамид (ЦФ), азатиоприн (АЗТ) и микофенолата мофетил (ММ). Однако ГК, как правило, неэффективны, другие же лекарственные препараты продемонстрировали скромный положительный эффект. Несколько проведенных неконтролируемых исследований применения ЦФ к больным с САЗ при ИПЛ показали эффект при его пероральном или внутривенном введении: уменьшение респираторных симптомов, улучшение показателей ФВД, компьютерно-томографических данных, а также уменьшение воспалительного процесса в легких по результатам исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа [2–4].

Первое многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование (РПКИ) эффективности перорального ЦФ для 158 больных ИПЛ при ранней стадии ССД показало через 12 месяцев статистически значимое улучшение одного из параметров ФВД (форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ) без нормализации уровня диффузионной способности легких. Кроме того, было отмечено уменьшение респираторной симптоматики и положительная динамика компьютерно-томографической картины легких [5]. К концу 24-месячного наблюдения положительное влияние ЦФ на легочную функцию практически исчезло, тогда как положительная динамика кожного счета и качества жизни сохранялась 2 года.

При сравнении эффективности внутривенного ЦФ в сочетании с ГК и АЗТ с плацебо у 45 пациентов ССД и ИПЛ было показано клиническое улучшение, но результаты не достигли статистической значимости [6].

Микофенолата мофетил – иммуносупрессор с меньшей, чем у ЦФ, токсичностью. У 17 пациентов с ИПЛ при ССД, которые получали терапию ММ сроком до 24 месяцев [7], через 12 месяцев улучшились показатели ФВД: ФЖEЛ и диффузионной способности легких на 2,6 и 1,4 % соответственно, а через 24 месяца увеличение ФЖEЛ составило 2,4 % [7]. Gerbino и соавт. оценили эффективность ММ для 13 пациентов с ИПЛ при ССД [8]. Показатель ФЖ...

Д.В. Бестаев, Е.Л. Насонов