Вопросы терапии урогенитального кандидоза с позиции иммунологии

Обзорная статья посвящена современному состоянию проблемы вульвовагинального кандидоза. Приведены данные о роли грибов рода Candida в формировании биопленок, их существенном влиянии на состояние факторов локальной противоинфекционной защиты у небеременных и беременных женщин. Рассмотрены вопросы тактики ведения пациенток с хроническим рецидивирующим течением вульвовагинального кандидоза в соответствии с основными приказами и клиническими рекомендациями.

Актуальность проблемы урогенитального кандидоза определяется высоким уровнем заболеваемости, как правило, среди женщин репродуктивного возраста, частыми рецидивами, трудностью лечения [1–3].

Возбудителем ВВК являются дрожжеподобные грибы рода Candida, широко распространенные во внешней среде. В настоящее время грибы рода Candida в жизни людей рассматривают в качестве: представителей нормальной микрофлоры человека; возбудителей кандидоза; участников микробных ассоциаций. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей [4–8].

Дрожжеподобные грибы рода Candida принадлежат к порядку Saccharomycetaceae, включающему 196 видов, из которых более 10 считаются патогенными для человека. Наибольшее значение в возникновении урогенитального кандидоза имеет C.albicans, являясь его возбудителем в 85–90% случаев, вторым после C.albicans возбудителем, выделяемым при вагинальном кандидозе, является C.glabrata [8]. За последние 10–15 лет частота non-albicans видов возросла до 15–20% в популяции. Частота выделения C.glabrata варьирует и составляет в целом от 15 до 30% и значительно чаще выделяется на фоне сахарного диабета, ассоциируется с ВИЧ инфекцией. Третье место в структуре ВВК занимает C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis и другие дрожжевые грибы, в частности, Saccharomyces cervisiae [3, 8, 9].

Причинами возникновения клинической формы ВВК являются трансформация сапрофитной формы дрожжеподобных грибов в вирулентную, аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза [8, 9]. На поверхности слизистых оболочек грибы формируют биопленки, внутри которых создаются высокие концентрации литических ферментов, достаточные для преодоления барьерных свойств эпителия, разрушения его поверхностных структур и инвазии вглубь ткани. Протеиназы, литические и гликолитические ферменты, протеины теплового шока, белок р43 выступают в качестве антигенов C.albicans, способствуют пролиферации В-лимфоцитов и препятствует развитию защитного иммунитета [2, 3, 10–13].

В настоящее время большое внимание уделяется рецидивирующим формам ВВК, встречающимся у 5–10% женщин. Кроме того, показано, что у 50% женщин с РВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения эпизода вульвовагинального кандидоза [8].

В случаях сочетания ВВК и БВ дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (>109 КОЕ/мл) облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. Однако и присутствие лактобацилл еще не обеспечивает достаточной защиты. В ряде случаев на поверхности триптозного агара лактобациллы и грибы могут образовывать смешанный газон, в составе которого Lactobacillus plantarum не проявляют фунгицидную активность и их рост ингибируется Candida spp. [1, 2, 9, 14–20].

Работы многих исследователей свидетельствуют о том, что постоянное присутствие в генитальном тракте значительного количества оппортунистических микроорганизмов является серьезным фактором персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ). Так, по данным Н.П. Евстигнеевой (2007), риск персистенции ВПЧ повышается при микст-инфицировании другими ИППП в 1,6 раза, дефиците лактобактерий – в 1,7, БВ – 1,9 раза, инфекции, обусловленной генитальными микоплазмами – 1,5 раза, ВВК – в 7,8 раза. При наличии кофакторов канцерогенеза – влагалищного дис­биоза и цервикального воспаления присоединяются дополнительные механизмы поражения эпителия генитального тракта [4, 14, 21].

Влагалищный эпителий представляет собой многослойный плоский сквамозный эпителий. В глубоколежащих слоях отмечается выраженная метаболическая активность, обеспечивающая регенераторные процессы. Клетки поверхностного слоя содержат значительное количество гликогена, который является энергетическим субстратом для микрофлоры, использующей мономерную субъединицу гликогена – глюкозу в качестве субстрата брожения для обеспечения энергетических и пластических процессов. Самый верхний слой представлен нежизнеспособными клетками, подвергающимися физиологической десквамации [22–25]. Одним из основных моментов, способствующих поддержанию воспалительного процесса, является нарушение в биотопах репродуктивного тракта, приводящие к истощению физиологических механизмов защиты [9, 15, 25–27]. В случае сочетания БВ и ВВК грибы рода Candida продуцируют факторы агрессии, такие как эндотоксины, гликопротеиды, протеолитические и липолитические ферменты, способствующие патологическим изменениям в тканях [9]. Кроме того, вагинальный дисбиоз и ВПЧ ведут снижению выработки sIgА, что в сочетании с кофакторами канцерогенеза способствует персистенции ВПЧ, увеличению площади атипичного со сниженной концентрацией гликогена эпителия шейки матки, что в свою очередь еще больше снижает секрецию IgА и усугубляет влагалищный дисбиоз [4, 15, 24, 28]. Устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих факторов эндогенного и экзогенного происхождения. Патологические сдвиги в вагинальн...

Летяева О.И.