Урология №3 / 2017
Вопросы терминологии, систематизации и градации осложнений контактной уретеролитотрипсии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (директор – чл.-корр. РАН Ф.Н. Палеев); Москва, Россия
Цель исследования: изучить преимущества и недостатки существующих на сегодняшний день различных вариантов систематизации и градации осложнений контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) и разработать рабочую классификацию осложнений КУЛТ.
Материалы и методы. Проанализированы результаты 545 рентгенэндоскопических операций, выполненных в урологической клинике МОНИКИ с 2008 по 2015 г. 506 пациентам с уретеролитиазом.
Результаты. Разработанная и внедренная в клиническую практику терминология и классификация осложнений КУЛТ унифицирует диагностический и лечебный алгоритм действия. Данный инструмент по сравнению с классической классификацией и универсальными методами систематизации и градации (градация осложнений КУЛТ на «большие» и «малые», шкала PULS, классификация Satava и Clavien-Dindo) осложнений КУЛТ более систематизирован и структурирован.
С учетом отсутствия четкой градации при отрыве мочеточника было решено их разделить на ампутацию (двухуровневый отрыв) и отрыв (одноуровневый отрыв).
Так, применение таких терминов, как экстравазация контрастного препарата и/или миграция камня за пределы мочеточника, необоснованно. Потому что данные осложнения возникают только после перфорации стенки мочеточника и по сути эти состояния служат не осложнением КУЛТ, а нарушением целостности стенки мочеточника. Было решено разделить перфорацию мочеточника на макро- и микроперфорацию.
Заключение. Существующая терминология, классификация и градация осложнений КУЛТ должны подвергнуться более детальному анализу. Ни одна из существующих классификаций осложнений КУЛТ не позволяет полноценно их стадировать и систематизировать. Разработанная на базе урологической клиники МОНИКИ им М.Ф. Владимирского рабочая классификация осложнений КУЛТ требует проведения многоцентрового проспективного исследований для изучения ее эффективности и валидизации.
Введение. На сегодняшний день контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) является одним из наиболее эффективных методов лечения уретеролитиаза, однако, как и другие методы оперативного лечения, она не лишена осложнений и может стать причиной ятрогенного повреждения мочеточника. Общий уровень осложнений КУЛТ варьируется от 10 до 30% [1, 2].
Вопросы терминологии осложнений КУЛТ актуальны, что объясняется повсеместным внедрением данного метода в клиническую практику и накоплением достаточного материала для проведения анализа. Анализ данных литературы, посвященной терминологии осложнений КУЛТ, показал отсутствие единого подхода к определению, что считать осложнением [2, 3].
В исследованиях, касающихся проблем осложнений КУЛТ травматического характера, применяются следующие термины: «полный» и «неполный» отрывы мочеточника; частичный дефект стенки мочеточника (перфорация); экстравазация контрастного препарата за пределы мочеточника (перфорация); травма подслизистого слоя – «ложный ход»; травма слизистой оболочки мочеточника («скальпирование», «царапание», «линейный разрыв и надрыв») [4, 5].
Ряд авторов [3–5] полным отрывом мочеточника считает его дефект на одном уровне, тогда как другие исследователи [6, 7] данное осложнение интерпретируют как отрыв мочеточника на двух уровнях. Отрыв мочеточника на одном уровне – менее опасное осложнение, чем одновременный отрыв последнего в проксимальной и дистальной частях. Частота одноуровневого отрыва варьируется от 0,2 до 1,5% [3–5], двухуровневого – от 0,1 до 0,2% [6, 7].
Не менее важное значение имеют вопросы терминологии при оценке перфорации мочеточника.
В настоящее время перфорация мочеточника признается как оптически визуализируемый дефект стенки мочеточника, так и не визуализируемый дефект, который определяется только рентгенологически (экстравазация контрастного препарата) [5–7]. С технической точки зрения повреждения стенки мочеточника могут быть обусловлены как уретероскопом, так и струной-проводником, мочеточниковым стентом и/или кожухом. При этом диаметр перфоративного отверстия и его клиническая значимость в каждом случае будут различаться.
По существующим на сегодняшний день классификациям осложнений КУЛТ градации в зависимости от диаметра перфоративного дефекта стенки мочеточника нет. Исключением служит работа M. Schoenthaler и соавт. [8], разработавших в 2013 г. постуретероскопическую шкалу повреждения мочеточника (Post-Ureteroscopic Lesion Scale – PULS). Согласно данной классификации, перфорации мочеточника подразделяют на дефект стенки мочеточника менее и более 50% его диаметра.
В ходе выполнения КУЛТ не всегда представляется возможным определить и оценить размеры перфорации мочеточника. Возникает необходимость во вспомогательных методах диагностики. В литературе вопросы рентгенодиагностики осложнений КУЛТ если и рассматриваются, то поверхностно, без систематизации [6–8].
Цель исследования: изучить преимущества и недостатки существующих на сегодняшний день различных вариантов систематизации и градации осложнений КУЛТ и разработать рабочую классификацию осложнений КУЛТ.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ результатов 545 рентгенэндоскопических КУЛТ, выполненных в урологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского в период с 2008 по 2015 г. Среди прооперированных были 315 (62,3%) женщин и 191 (37,7%) мужчина. Возраст пациентов колебался от 18 до 83 лет, (средний возраст – 54,7±13,04 года). Большинство (85,6%) обследованных были в возрасте 31 года и старше.
Конкременты мочеточника локализовались слева у 252 (49,5%) пациентов, справа – у 239 (47,2%). У большинства прооперированных конкременты находились в нижней трети мочеточника (258; 51%). Рентгенопозитивные камни были выявлены в 444 (87,7%) наблюдениях, рентгенонегативные – в 62 (12,3%).
Отсутствие роста микробной флоры отмечено у 334 (66%) пациентов. Различная степень бактериурии определена у 172 (34%) обследованных. У большинства пациентов в посеве мочи выявлены следующие штаммы: E. coli (37,8%), Klebsiella pneumoniae (14%), Enterococcus faecium (9,9%), Staphylococcus epidermidis (8,7%), а различные, главным образом двукомпонентные, комбинации возбудителей (E. coli+P. mirabilis; E. сoli+S. epidermidis; P. aеruginosа+E. faecium; P. vulgaris+St. epidermidis) имели место у 13,4% пациентов.
В подавляющем большинстве (378; 74,7%) случаев предварительного дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП) проведено не было. Предоперационная нефростомия была выполнена 84 (16,6%) больным, мочеточниковы...
