Восстановление когнитивных нарушений у больных, перенесших черепно-мозговую травму

Статья посвящена обзору современных зарубежных и отечественных публикаций, посвященных проблеме когнитивных нарушений (КН) при черепно-мозговой травме (ЧМТ), включая вопросы дефиниции и классификации ЧМТ, частоты и характера когнитивных, поведенческих и эмоциональных нарушений при черепно-мозговой травме, последовательности восстановления когнитивных функций, подходов к лечению и реабилитации КН. Рассматриваются вопросы медикаментозного лечения КН, а также анализ известных методик реабилитации, включая индивидуальные, групповые занятия, компьютеризированные технологии восста- новительного обучения.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных проблем современного общества, а ее последствия и их восстановление – одной из ведущих задач медицины в нашей стране и за рубежом. В связи с большой распространенностью травм среди населения, высоким уровнем временной нетрудоспособности и инвалидизации пострадавших, значительной смертностью, а также тем, что чаще страдают лица молодого трудоспособного возраста, эта проблема требует пристального внимания.

По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 5 лет ежегодно в мире ЧМТ диагностируется более чем у 10 млн пострадавших, из них 200–300 тыс. умирают. В ходе эпидемиологических исследований выявлено, что в России ЧМТ встречается чрезвычайно часто – около 600 тыс. человек в год (до 4 и выше на 1000 населения в год). Около 50 тыс. из них погибают и еще столько же становятся официальными инвалидами [1]. Считается, что основными причинами инвалидизации населения являются психические и когнитивные нарушения (КН), грубые двигательные и речевые расстройства, возникшая посттравматическая эпилепсия и др. Число случаев среди выживших колеблется от 30 до 35 на 100 тыс. населения [2]. По данным литературы, наибольший уровень травматизма отмечается среди населения в возрасте 20–40 лет, что составляет до 65% от общего числа пострадавших [3, 4].

ЧМТ – механическое повреждение черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов, сопровождающееся клинической симптоматикой и обычно морфологическими изменениями [5–11].

В настоящее время выделяют два вида повреждений головного мозга: очаговые (ушибы, размозжения, интрацеребральные и оболочечные гематомы) и диффузные (аксональные повреждения, множественные контузионные поражения, распространенные петехиальные и мелкоочаговые геморрагии).

Гибель нервных клеток в результате ЧМТ обусловлена двумя основными механизмами. Первый – как результат некроза вследствие повреждения мембраны, необратимых изменений метаболизма, а также развития феномена «острой» эксайтотоксичности (патологического процесса, ведущего к повреждению и гибели нервных клеток под воздействием нейромедиаторов, способных гиперактивировать NMDAи AMPA-рецепторы). Второй путь – в результате процесса упорядоченной гибели отдельных клеток, происходящего в нормальных и патологически измененных тканях эукариотических организмов под действием внутрии внеклеточных стимулов, т.н. апоптоза. В зависимости от механизма гибели нервных клеток изменяется тактика ведения и лечения пациента [3].

Нарушения высших мозговых функций, возникающие в различные периоды течения ЧМТ, изучены и описаны в многочисленных исследованиях [12– 16]. КН, по данным разных авторов, выявляются у 70–100% пострадавших с ЧМТ в зависимости от степени поражения, нередко являясь ведущей причиной стойкой нетрудоспособности пациентов.

Патогенез посттравматических когнитивных расстройств активно изучается многими исследователями. Одной из теорий возникновения КН и эмоционально-волевых расстройств в результате ЧМТ является нейротрансмиттерная, а именно серотонинергическая теория. Эта теория основана на том, что существенным звеном в реакции на повреждение в виде перинуклеарного тигролиза, набухания нейрофибрилл, эксцентричного положения ядер нейронов, повреждения цитоскелета, нарушения синаптических связей является изменение метаболизма нейротрансмиттеров, в т.ч. в большей степени серотонина [13, 17]. По мнению авторов данной теории, показатели количественного содержания серотонина сыворотки крови у больных ЧМТ легкой степени тяжести в остром периоде могут служить дифференциальным диагностическим критерием.

Изучив структуру посттравматических психотических расстройств, американскими исследователями обнаружено, что у 31% пациентов были выявлены психиатрические расстройства разной степени, из них у 22% пациентов возникли выраженные психические нарушения. Наиболее распространенными из них были депрессии (9%), генерализованное тревожное расстройство (9%), посттравматическое стрессовое расстройство (6%) и агорафобии (6%). Также, по их данным, пациенты были более склонны к развитию посттравматических психотических нарушений вследствие легкой ЧМТ.

КН в рамках психопатологии в результате тяжелой ЧМТ хорошо изучены и описаны в работе О.С. Зайцева [16]. Интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства, по данным его работы, обнаружены в той или иной степени выраженности у всех исследуемых больных, достигших ясного сознания. Несмотря на все многообразие выявленных нарушений, оказалось возможным определить преобладание расстройств одной какой-либо сферы, в результате...

С.В. Прокопенко, Е.Ю. Можейко, Е.М. Зубрицкая, А.Ф. Безденежных