Возможность эндоскопических и магнитно-резонансных методов диагностики в оценке радикальности химиолучевой терапии у больных раком прямой кишки

Актуальность. Одним из вариантов лечения пациентов с гистологически верифицированным диагнозом рака прямой кишки (РПК) после проведенной на первом этапе химиолучевой терапии (ХЛТ) с полным клиническим ответом является органосохраняющий метод, заключающийся в динамическом наблюдении. Учитывая возможные риски выбора данного метода наблюдения, включающих продолженный рост опухоли, требуется высокая точность при оценке ответа на ХЛТ. Оценка ответа РПК на проведенную ХЛТ осуществляется на основании результатов комплекса физикальных и инструментальных методов диагностики, включающих пальцевое ректальное исследование, ректоскопию, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Цель исследования: сравнение точности эндоскопического метода исследования, дополненного обязательным взятием биопсийного материала, и МРТ-исследования в оценке полного клинического ответа после проведенной ХЛТ.
Методы. В период с 2017 по 2023 г. в НИИ КО им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ проходили обследование и получали лечение 117 пациентов с верифицированным раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Всем пациентам на первом этапе комплексной терапии была проведена неоадъювантная ХЛТ. Результаты. Оценка эффективности проведенной терапии проводилась на основании результатов клинического обследования, включающего МРТ и выполнение колоноскопии с биопсией. Эталонным стандартом для оценки точности результатов проведенного обследования являлось заключения гистологического исследования на основании материала, который был взят при проведении колоноскопии из места ранее локализованной опухоли.
Выводы. Клиническая оценка проведенной ХЛТ с помощью комплекса МРТ и эндоскопии (+биопсия) является наиболее точной и эффективной стратегией для выявления пациентов с остаточной опухолью или пациентов с вероятностью продолженного роста, особенно в ряде случаев, где возможна отсрочка хирургического лечения и сохранение функционального статуса пациента. Дополнение эндоскопического исследования МРТ (включая ДВИ-режим) повышает диагностические показатели и их сочетание может быть рекомендовано в качестве диагностического алгоритма после ХЛТ.

Введение

Крупные рандомизированные контролируемые исследования, проведенные в начале 2000-х гг., продемонстрировали превосходство неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ) над послеоперационной ХЛТ и установили комбинированную мультимодальную последовательность лечения рака прямой кишки (РПК) в качестве стандарта медицинской помощи во всем мире. При таком режиме лечения у 15–20% пациентов был достигнут полный патологоанатомический ответ [1–2]. Кроме того, частота местных рецидивов резко упала примерно с 40 до 7%, однако частота отдаленных метастазов оставалась высокой и составляла около 20–30%.

Эффективность данной схемы была продемонстрирована в ряде проспективных исследований (RAPIDO, PRODIGE-23, STELLAR) открывших нынешнюю эру тотальной неоадъювантной терапии с последующим тотальным мезоректальным иссечением в качестве стандарта лечения местнораспространенного РПК [3–7]. Стратегии дальнейшего достижения более высоких показателей полного ответа при РПК были реализованы с использованием более длительных интервалов между неоадъювантной ХЛТ и операцией и более длительных интервалов между окончанием ХЛТ и контрольным обследованием в знак признания отсроченных эффектов лучевой терапии.

Существенным недостатком разработанной схемы является наличие осложнений, связанных как с основным заболеванием (появление отдаленных метастатических очагов на фоне лечения, летальный исход), так и с проведенным лечением. Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством и лучевой терапией, включают дисфункцию кишечника, мочевого пузыря и сексуальную дисфункцию, а также имеется риск пожизненного ношения стомы, существенно снижающей качество жизни.

Таким образом, в клинических испытаниях были опробованы стратегии деинтенсификации лечения, направленные на исключение одного метода: например, химиотерапия только с селективной лучевой терапией с последующим хирургическим вмешательством (PROSPECT), предоперационная ХЛТ и хирургическое вмешательство без адъювантной химиотерапии (испанский GCR-3), а также химиотерапия без хирургического вмешательства (OPRA).

Растущая осведомленность о том, что у пациентов, перенесших операцию, может наблюдаться полный патоморфологический ответ, привела к развитию органосохраняющих стратегий. Сохранение органов после достижения полного клинического ответа на неоадъювантную терапию позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства. Этот подход называется «наблюдением и выжиданием» (W & W). Для выбора данной схемы лечения крайне важна правильная и точная оценка степени регрессии опухоли после ХЛТ [8–10].

В настоящее время эндоскопия является одним из основных методов, позволяющих провести прямую оценку ответа опухоли прямой кишки на ХЛТ. При оценке эндоскопического изображения проводится оценка по следующим критериям: отек слизистой оболочки, язвенный дефект, плоский рубец, гиперемия слизистой оболочки. Однако, несмотря на эффективность данных критериев, эндоскопические описания остаются субъективными и нестандартизированными. Таким образом, существует потребность в стандартизированных критериях эндоскопической оценки. Основным ограничением данного метода является отсутствие возможности оценки трансмуральной или экстрапросветной протяженности опухоли, а также оценка состояния мезоректальной клетчатки. Поскольку остаточная опухоль может присутствовать в любом слое стенки прямой кишки независимо от стадии опухолевого процесса, магнитно-резонансная томография (МРТ) может выявить элементы остаточной опухоли, расположенные вне слизистой оболочки, которые недоступны для визуализации при проведении стандартной колоноскопии. Таким образом, МРТ является одной из самых важных методик, дополняющих результаты эндоскопического исследования. Оптимальные сроки выполнения МРТ после окончания ХЛТ для оценки ответа опухоли в среднем составляют 6–8 недель с момента окончания последнего курса.

Стоит отметить, что онкомицидные эффекты ХЛТ усиливаются с течением времени, тем самым возможно повышение частоты выявления полного клинического ответа при более длительном сроке ожидания после ХЛТ. После нео...

Салимова А.А., Макарова М.В., Бесова Н.С., Кувшинов Ю.П., Карасев И.А.