Возможность применения органосберегающей тактики у пациенток с маткой Кувелера

Отслойка плаценты является одним из самых грозных и драматичных осложнений, встречающихся в акушерской практике. Тяжелая форма отслойки плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, так называемая матка Кувелера, является серьезным несчастным случаем во второй половине беременности и при родах с тяжелыми последствиями для матери и плода, которые нередко приводят к летальному исходу. В статье представлен обзор литературы, посвященной тактике ведения беременных и рожениц с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, осложнившейся развитием матки Кувелера. Большое внимание уделено возможности выбора органосберегающей тактики при этой патологии. На примере шести случаев из собственной практики продемонстрирована возможность органосберегающей тактики при матке Кувелера.
Заключение. Сложный процесс выбора оперативного вмешательства непосредственно зависит от объема кровопотери, показателей гемодинамики, выраженности нарушений в системе гемостаза, сократительной способности матки. Является необходимым учет общего состояния женщины, ее желания сохранить матку, а также уровня оснащенности учреждения и возможностей хирурга. Индивидуальный подход обеспечивает успех оперативного вмешательства и благополучное течение послеоперационного периода.

Матка Кувелера (МК), или маточно-плацентарная апоплексия, впервые была описана в 1912 г. французским акушером-гинекологом Александром Кувелером. Он характеризовал такую матку как апоплексичную, пропитанную кровью, синюшную, неспособную к сокращениям, с точечными кровоизлияниями на серозной оболочке [1].

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с формированием ретроплацентарной гематомы наблюдается в 0,4–1,4% всех беременностей, приводит к развитию этого грозного осложнения под названием «матка Кувелера» и может быть причиной крайне неблагоприятных последствий для матери и плода, вплоть до летального исхода [2]. Материнская смертность при данном осложнении достигает 5%. Плод чаще всего погибает внутриутробно [3]. В развитых странах примерно 10% всех преждевременных родов и 10–20% перинатальных потерь вызваны ПОНРП [4].

Факторы риска ПОНРП, в том числе приводящие к развитию матки Кувелера, хорошо известны; к ним следует относить предшествующую отслойку плаценты, курение, травму, употребление кокаина, многоплодную беременность, многоводие, гипертоническую болезнь, преэклампсию, тромбофилию, поздний репродуктивный возраст матери, внутриутробные инфекции [5–7].

Преэклампсия в сочетании с длительным течением заболевания и донной или роговичной локализацией плаценты являются факторами риска развития маточно-плацентарной апоплексии [8]. По данным Y. Li et al., преэклампсия как основной фактор риска отслойки плаценты отмечалась в 39% случаев [6]. В то же время такие осложнения, как преэклампсия, задержка внутриутробного роста плода и преждевременная отслойка плаценты, являются составляющими синдрома «ишемической болезни плаценты», в основе которого лежат общие патофизиологические механизмы [9–11].

Решающее значение в возникновении матки Кувелера, по данным исследования A. Brăila et al., принадлежало наличию сочетания факторов: генетические нарушения, осложненный гинекологический анамнез (аборты, кюретаж), многоплодная беременность (89,5%), возраст матери старше 30 лет (68,5%), гипертоническая болезнь (100%), миома матки (10,5%) [2].

В то же время, по данным другого исследования, ПОНРП может произойти в любом возрасте, возникать при первой беременности, не иметь прямого отношения к паритету, количеству предыдущих абортов, артериальной гипертонии, врожденным аномалиям развития матки и механическим причинам, приводящим к разрыву матки [12].

Нарушение физиологической трансформации спиральных артерий является одним из основных факторов, способствующих развитию ПОНРП. При разрыве сосудов в decidua basalis образуется гематома, которая отслаивает плаценту от мышечной оболочки матки. Если отслойка прогрессирует, то в случае формирования ретроплацентарной гематомы происходит внутреннее кровотечение. Накопившаяся между стенкой матки и плацентой кровь пропитывается в плаценту и в мышечную стенку матки, что приводит к ее перерастяжению. В мышечном слое матки образуются трещины, вся стенка, вплоть до серозной оболочки, пропитывается кровью [13].

Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови вследствие отслойки плаценты и внутриутробной гибели плода не является редкостью. Это может привести к увеличению материнской смертности и необходимости проведения гистерэктомии, а также к увеличению объема переливаемой крови, если родоразрешение не будет произведено в течение ближайшего времени [14, 15]. Серьезные нарушения в системе гемостаза являются частыми, отягощающими прогноз осложнениями при матке Кувелера. Нарастающая ретроплацентарная гематома быстро потребляет материнские факторы свертывания, что может вызвать дефицит фибриногена от вторичного фибринолиза до афибриногенемии [2]. Нарушение свертывания крови вследствие чрезмерного потребления фибриногена считается основным патогенетическим фактором развития ДВС-синдрома у женщин с ПОНРП [16]. Кроме того, в месте отслойки ...

Цхай В.Б., Леванова Е.А.