Возможность управления сердечно-сосудистым риском у больных сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии

Сахарный диабет (СД) способствует развитию ряда тяжелых сосудистых осложнений и значительному повышению сердечно-сосудистого риска, что обусловливает раннюю инвалидизацию и преждевременную смерть больных. Изучение сердечно-сосудистой безопасности как новых, так и традиционно используемых на протяжении многих лет сахароснижающих препаратов
и их комбинаций способствует разработке более эффективных терапевтических стратегий и рекомендаций для предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и улучшения прогноза при СД. В статье представлен сравнительный анализ безопасности базальных аналогов инсулина для пациентов СД 2 типа в отношении риска развития тяжелых гипогликемий
и сердечно-сосудистой безопасности. Анализ данных рандомизированных клинических исследований, баз данных реальной клинической практики, а также самого крупного на сегодняшний день исследования сердечно-сосудистой безопасности аналогов инсулина DEVOTE не оставляет сомнений в том, что инсулин деглудек, обладая сопоставимой с другими базальными инсулинами сахароснижающей эффективностью и сердечно-сосудистой безопасностью, имеет ряд преимуществ, а именно более низкий риск развития тяжелых гипогликемических эпизодов, большую вероятность достижения целевых уровней показателей гликемии натощак, а также возможность более гибкого режима введения препарата.

Введение

Сахарный диабет (СД) занимает ведущее место среди эндокринных заболеваний во всем мире и служит важным приоритетом национальных систем здравоохранения. Общая численность пациентов с СД в России на 31.12.2017 составила 4,5 млн, из них около 4,15 млн (92%) приходится на СД 2 типа (СД2) [1, 2]. При этом, согласно данным эпидемиологического исследования, лишь 50% лиц с СД осведомлены о своем заболевании, остальные не знают, что больны [3]. Еще 19,2% взрослого населения России имеют предиабет [3]. Большинство пациентов с СД имеют связанные с ним сосудистые осложнения в виде диабетической ретинопатии (13,0%), диабетической нефропатии (6,3%), поражения периферических нервов (18,6%), а также сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротической природы с поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей [2]. Это обусловливает раннюю инвалидизацию и преждевременную смерть больных. По сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена пациенты с СД имеют более высокий относительный риск общей и сердечно-сосудистой смертности: 1,80 (95% доверительный интервал [ДИ] – 1,71–1,90) и 2,32 (95% ДИ – 2,11–2,56) соответственно [4]. Подобное увеличение сердечно-сосудистого риска (ССР) в значительной степени связано с хронической гипергликемией, а также наличием других метаболических и гемодинамических нарушений.

Факторы сердечно-сосудистых осложнений при СД

Гипергликемия является общепризнанным и хорошо изученным фактором развития и прогрессирования сосудистых осложнений и ССЗ при СД2. Крупные проспективные клинические исследования показали взаимосвязь между уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) и ассоциированными с СД1 и СД2 осложнениями [5, 6]. В свою очередь исследование UKPDS продемонстрировало значимые преимущества интенсивного контроля гликемии как метода профилактики поздних осложнений у пациентов с впервые выявленным СД2. Отсюда следует, что контроль гликемии является одной из основных задач при управлении СД, поскольку способствует предупреждению или замедлению прогрессирования сосудистых повреждений. Это послужило основанием для рекомендаций по проведению сахароснижающей терапии с достижением оптимального гликемического контроля (HbA1c <7% и <6,5%).

Однако результаты последующих исследований поставили под сомнение благоприятный эффект строгого контроля в отношении сердечно-сосудистых исходов и общего прогноза пациентов с длительным анамнезом СД2 (в среднем 8–10 лет), плохим контролем гликемии (HbA1c >8%) и множественными факторами ССР [6–11]. Так, результаты исследования ACCORD позволили предположить, что интенсивная терапия (снижение HbA1c на 1,9% в течение года), направленная на достижение строгих целей контроля (HbA1c ≤6%), может иметь негативные последствия как минимум для лиц старшего возраста, имеющих ССЗ или другие факторы ССР [7, 8]. Исследование VADT также продемонстрировало, что тактика достижения целей гликемического контроля должна быть менее агрессивной [9]. Напротив, исследование ADVANCE показало, что постепенная интенсификация со снижением уровня HbA1c на 0,5–0,6% в год позволяет безопасно достигать оптимального гликемического контроля у больных СД2, в т.ч. с высоким ССР [11].

Отсутствие благоприятного влияния агрессивной интенсивной сахароснижающей терапии на ССР можно объяснить тем, что включенные в исследования ACCORD, ADVANCE, VADT больные имели длительный анамнез СД2, а в старшем возрасте большинство пациентов с диабетом уже имеют ССЗ или множественные факторы ССР. Но даже в этих исследованиях использование интенсивной терапии пациентов с небольшой длительностью СД2, более низким исходным уровнем HbA1c и отсутствием сердечно-сосудистой патологии в анамнезе имело преимущество.

В то время как эффективность достижения строгого контроля гликемии в отношении смертности от ССЗ при СД продолжает обсуждаться, в ряде проспективных исследований установлено, что самостоятельным предиктором сосудистых осложнений (диабетической ретинопатии, нефропатии, сердечно-сосудистых катастроф), общей и сердечно-сосудистой смертности при диабете является вариабельность гликемии. Механизмы влияния вариабельности гликемии на сосудистые осложнения интенсивно изучаются. Недавние исследования показали, что выраженные колебания уровня гликемии активируют окислительный стресс, хроническое воспаление, дисфункцию эндотелия, что приводит к развитию и прогрессированию сосудистых осложнений СД [12]. Кроме того, повышенная вариабельность гликемии служит самостоятельным предиктором высокого риска развития тяжелой гипогликемии, а также ассоциируется с нарушением распознавания гипогликемии и гормонального ответа на нее [13].

Среди других специфических факторов риска, которые ассоциируются не только с СД, но и с основными факторами риска ишемической болезни сердца (дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушения свертывающей системы и фибринолиза, воспаление), следует отметить снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистетность) и гиперинсулинемию (рис. 1) [5, ...

7%>

Г.Р. Галстян, М.Б. Анциферов, Я.Г. Алексеева