Фарматека №s1-16 / 2016
Возможность выполнения робот-ассистированной дивертикулэктомии
Кафедра урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
По происхождению дивертикулы мочевого пузыря (ДМП) могут быть классифицированы на врожденные и приобретенные. В последнем случае ДМП чаще развиваются на фоне инфравезикальной обструкции. Поскольку морфологически стенка ДМП представлена мышечными волокнами, полноценного опорожнения дивертикула обычно не происходит. Данный факт приводит к постоянному нахождению остаточной мочи в полости ДМП и как следствие – возможности формирования камней. Клиническое течение ДМП, как правило, бессимптомное, что проявляется поздним их обнаружением. Высокий риск малигнизации дивертикулов при позднем диагностировании является серьезной проблемой в онкоурологии. В настоящее время хирургическое лечение ДМП (дивертикулэктомия) включает открытую и лапароскопическую резекцию мочевого пузыря. Прогрессивное развитие медицинских технологий привело к значительному усовершенствованию эндоскопических методов лечения, в т.ч. с применением робот-ассистированной системы daVinci. В нашей статье мы представляем собственный опыт робот-ассистированной лапароскопической дивертикулэктомии.
Введение
Дивертикулы представляют собой выпячивания стенки мочевого пузыря через дефект в его стенке. Нередко малигнизация дивертикулов мочевого пузыря (ДМП) представляет серьезную проблему для онкоурологии ввиду поздней диагностики. У больных, имеющих инфравезикальную обструкцию, часто наблюдающуюся при гиперплазии предстательной железы (ПЖ), стенозе шейки МП и/или стриктурах уретры, а также при нейрогенном МП-пузыре, есть риск формирования ложных (приобретенных) дивертикулов [1]. Истинные (врожденные) ДМП обычно одиночные, ложные – множественные. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли, у женщин – находиться очаг эндометриоза. Рентгенологическая картина ложных дивертикулов характеризуется нарушением конфигурации МП, трабекулярностью, наличием множественных выпячиваний стенок пузыря различной формы. Опухоль дивертикула на цистограмме дает феномен дефекта наполнения [2]. Большинство ДМП не требует никакого лечения. Хирургическое лечение ДМП проводят с целью борьбы со стазом мочи и/или инфекцией, не отвечающей на медикаментозную терапию, а также при новообразованиях, развивающихся в нем.
Клинический случай
В клинике урологии МГМСУ впервые проведена робот-ассистированная (РА) резекция МП пузыря (дивертикулэктомия) пациенту В. 68 лет с клинической стадией рака МП T1N0M0G3. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени больной отмечал учащенное, затрудненное мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 3 раз, ощущение неполного опорожнения МП; имел место эпизод макрогематурии. Принимал различные α-адреноблокаторы с умеренно выраженным положительным эффектом. В связи с развитием острой задержки мочи МП был однократно дренирован уретральным катетером, после удаления которого самостоятельное мочеиспускание восстановилось. По данным анкетирования, сумма баллов по шкале IPSS – 21, максимальная скорость мочеиспускания при урофлоуметрии – 8 мл/с при выделенном объеме 225 мл. Планировалось выполнение трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ по поводу ее доброкачественной гиперплазии, однако при обследовании выявлено образование, исходящее из ДМП.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов мочевыделительной системы стенка МП узурирована дивертикулами, в одном из которых определено солидное неоднородное образование смешанной эхогенности размером 4,5×4,2 см с эхоплотными и жидкостными участками (рис. 1); при цветном допплеровском картировании в образовании отмечен низкоинтенсивный кровоток, преимущественно по периферии и во внутрипузырном фрагменте.
В составе образования также отмечены кальцинаты диаметром до 0,8 см, ПЖ и объемом 58 см3.
По данным компьютерной томографии органов мочевыделительной системы в полости дивертикула, расположенного по левой боковой стенке, определена опухоль диаметром 4 см (рис. 2). При фиброцистоскопии в полости МП множество дивертикулов разного размера по левой боковой стенке МП выше левого устья определялась шейка дивертикула, из которого в просвет МП пролоббировало ворсинчатое образование. При экскреторной урографии определен дефект...
