Возможности биопсии миокарда в верификации диагноза миокардита у больных с «идиопатическими» аритмиями

Цель исследования: установить нозологическую природу «идиопатических» аритмий с помощью эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) правого желудочка и оценить эффект этиотропного и патогенетического лечения. В исследование включены 19 больных (средний возраст 42,6±11,3 года, 9 женщин) с мерцательной аритмией — МА (n=16), наджелудочковой (НЖЭ, n=10) и желудочковой (ЖЭ, n=4) экстрасистолией, наджелудочковой (НЖТ, n=2) и желудочковой (ЖТ, n=1) тахикардией, блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ, n=2), атриовентрикулярной блокадой (n=2) без структурных изменений сердца. Дополнительно к стандартному обследованию проведены определение IgG к вирусам герпетической группы, Коксаки В и полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови на геном вирусов герпеса человека 1-го, 2 и 6-го типов, Эпштейна—Барр, Varicellae-zoster virus (3-й тип вируса герпеса человека, цитомегаловируса; определение антикардиальных антител; ЭМБ с последующими ПЦР-диагностикой (в том числе на парвовирус В19) и морфологическим исследованием; по показаниям выполнены ДНК-диагностика (n=4), коронарография (n=6), биопсия кожи (n=1) и ряд других исследований. При ЭМБ нормальной гистологической картины не отмечено ни разу, нозологический диагноз поставлен всем больным: 1) инфекционно-иммунный миокардит — 11; 2) парвовирус-позитивный эндомиокардит — 1; 3) системный васкулит — 2; 4) миокардиальный васкулит — 1; 5) болезнь Фабри — 1; 6) аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) — 1; 7) неуточненная генетическая кардиомиопатия — 2. Наибольшей значимостью в диагностике миокардита обладал уровень различных антикардиальных антител, в том числе антинуклеарного фактора с антигеном сердца быка (чувствительность 78,6%, прогностическая ценность положительного результата 91,7%). Всем больным миокардитом/васкулитом (n=15) проводили базисную терапию: ацикловир внутривенно 750 мг/сут или внутрь 1,6—2,0 г/сут (n=10); габриглобин 10—12,5 г (n=2); мелоксикам 15 мг/сут (n=12); гидроксихлорохин 200 мг/сут (n=15, в среднем 15,0 [7,0; 24,0] мес); глюкокортикостероидная терапия (n=14, начальная доза 31,1±12,5 мг/сут, в среднем 18,0 [4,0; 25,5] мес); азатиоприн 150 мг/сут (n=2). Средняя длительность наблюдения составила 4 года (48,0 [31,0; 62,0] мес). Исходно у 62,5% отмечалась резистентность МА ко всем антиаритмическим препаратам. В результате лечения у больных миокардитом удалось достоверно снизить среднюю частоту пароксизмов МА (с 8 до 3 баллов): более чем у 40% больных МА возникала не чаще раза в месяц (вплоть до полного отсутствия у 1); отмечено исчезновение тахизависимой блокады ЛНПГ. Больной с АДПЖ имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, пациенту с болезнью Фабри — кардиостимулятор. С помощью ЭМБ в качестве причины «идиопатических» аритмий диагностированы иммуновоспалительные заболевания у 78,9% и генетические у 21,1%. Базисная терапия миокардита (противовирусная и иммуносупрессивная) позволяет повысить эффективность антиаритмического лечения у резистентных больных и при необходимости оптимально подготовить их к интервенционному лечению.

Аритмии, являясь достаточно ярким, нередко опасным и сложным для лечения проявлением болезни, привлекают к себе внимание сами по себе, методы их диагностики и лечения бурно развиваются. На этом фоне вопросы этиологии часто отходят на второй план. Понятие «идиопатические аритмии» (ИА) на протяжении не менее 50 лет упоминается в литературе (в том числе lone atrial fibrallation [1]) и означает аритмии у больных без структурных изменений сердца. Более строгое определение подразумевает, что были исчерпаны все возможности выявления причины; но и в этом случае говорят об аритмии неясной этиологии, первичной электрической болезни сердца.

Частота развития ИА колеблется от 3 до 45% для мерцательной аритмии (МА) [2, 3] и от 5 до 30% для желудочковых нарушений ритма [4, 5]. Отсутствие очевидной причины аритмии не означает благоприятного течения и прогноза: у больных моложе 50 лет с постоянной формой МА возрастает риск развития эмболий и смерти [6]; частая и полиморфная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) и желудочковая тахикардия (ЖТ) могут повышать риск внезапной смерти [7, 8]. Неустановленная причина аритмии снижает эффективность радиочастотной аблации (РЧА) [9]; при медикаментозном лечении отсутствие эффекта либо необходимость пожизненного приема эффективного антиаритмического препарата также заставляют искать возможность этиотропного лечения.

Попытки выяснения этиологии ИА, особенно с применением биопсии миокарда малочисленны, результаты их противоречивы: в единичных работах при МА миокардит выявляли в 66% биоптатов предсердий и в 22—25% биоптатов желудочков [10, 11], при ЖЭ/ЖТ частота обнаружения признаков миокардита или кардиомиопатии (КМП) колебалась от 0 до 80% [12—14]. Попытки обсуждать вопрос воспалительной этиологии ИА только на основании повышения уровня С-реактивного белка (СРБ) и цитокинов в крови не обоснованы. Клиническая диагностика генетических причин ИА не менее сложна. Соответственно остаются неясными и возможности этиотропного и патогенетического лечения ИА.

Цель исследования: установить нозологическую природу ИА с помощью биопсии миокарда и оценить эффект этиотропного и патогенетического лечения.

Материал и методы

В исследование включены 19 больных в возрасте 24—60 лет (средний возраст 42,6±11,3 года, 9 женщин) с различными аритмиями (табл. 1), без дилатация левого желудочка, гипертрофии >14 мм, снижения его сократимости, инфаркта миокарда, инфекционного эндокардита, операций на открытом сердце в анамнезе, пороков сердца, гипертрофической или рестриктивной КМП, диффузных болезней соединительной ткани и системных васкулитов, тиреотоксического и гипертонического сердца.

Артериальная гипертония и ожирение у отдельных больных не рассматривались в качестве ведущей причины аритмии.

Помимо стандартного обследования (в том числе определения уровня гормонов щитовидной железы), дополнительно проведены следующие исследования:

1. определение IgG к вирусам герпетической группы, Коксаки В и полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови на геном вирусов герпеса человека 1-го, 2 и 6-го типов, Эпштейна—Барр, Varicellae-zoster virus (3-й тип вируса герпеса человека, цитомегаловируса (лаборатория «ДНКтехнология», центр молекулярной диагностики НИИ эпидемиологии);
2. определение антикардиальных антител (АТ) в 3 лабораториях: «МедБиоСпектр» (IgM и IgG к суммарному миокардиальному антигену; в норме 1:100); «Иммункулус» (естественные аутоантитела класса IgG к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов – КМЦ, CoS05—40 и белку мембран CoM015—15; NO-синтетазе; β1-адренорецепторам; в норме от -30 до +20); лаборатории иммуногистохимии ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова (АТ к антигенам эндотелия, КМЦ, гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы сердца; в норме 1:40), а также специфический антинуклеарный фактор (АНФ) с антигеном сердца быка (в норме отсутствует); использовали чистые антитела против IgG человека, меченные изотиоционатом флюоресциина, а также люминесцирующие сыворотки против IgG человека; учет проводили с помощью люминесцентных микроскопов Leica (Laborlux и DM4000В) при увеличении 400, 600;
3. эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) правого желудочка доступом через бедренную вену биопсийными щипцами Cordis Standard 5.5 F104 Femoral c забором 5 участков. Проводили ПЦР-диагностику перечисленных вирусов (у 8 больных также парвовируса В19), морфологическое исследование с окраской гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, ШИК-реактивом, в отдельных случаях электронную микроскопию.

Кроме того, по показаниям выполнены ДНК-диагностика и консультация генетика (n=4), тредмил-тест (n=5), чреспищеводное (n=5) и внутрисердечное (n=3) электрофизиологическое исследование, сцинтиграфия миокарда с 99mТс-МИБИ (n=10), магнитно-резонансная (МРТ, n=3) и мультиспиральная компьютерная (МСКТ, n=3) томография сердца, коронарография (n=6), биопсия кожи (n=1).

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы SPSS 11.5 for Wind...

Благова О.В., Недоступ А.В., Коган Е.А., Сулимов В.А., Абугов С.А., Куприянова А.Г., Зайденов В.А., Донников А.Е., Заклязьминская Е.В.