Клиническая Нефрология №3 / 2012
Возможности дифференциальной диагностики основных причин гломерулярной гематурии у детей
ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва; ГУЗ “Патологоанатомическое бюро” Ростовской области
Цель. Исследование методов, улучшающих качество диагностики заболеваний, связанных с патологией коллагена IV типа. Определение структуры причин гломерулярной гематурии, в т. ч. заболеваний, связанных с патологией коллагена IV типа, среди детей в российской популяции.
Материал и методы. Обследованы 57 детей с гематурией. Всем обследованным больным была выполнена биопсия почки.
Результаты. Установлено, что в структуре причин синдрома гломерулярной гематурии у детей Российской Федерации преобладает патология коллагена IV типа – (65 %), представленная в 40,5 % случаев Х-сцепленным синдромом Альпорта, аутосомным вариантом синдрома Альпорта в 5,5 % и болезнью тонких базальных мембран, обнаруженной у 19 % обследованных. IgA-нефропатия оказалась причиной гематурии в 35 % случаев. После проведения электронной микроскопии у 35 % обследованных с патологией COL4 дифференцировать синдром Альпорта и болезнь тонких базальных мембран не представлялось возможным. Установить окончательные диагнозы позволило проведение иимуногистохимическое исследование цепей COL4.
Заключение. Патология COL4 является ведущей причиной гломерулярной гематурии у детей в российской популяции, причем преобладающим в ней является Х-сцепленный синдром Альпорта.
Введение
Гематурия — один из наиболее частых симптомов, характерных для поражения почек и мочевых путей [1—5]. Под гематурией (ГУ) понимают наличие ≥5 эритроцитов в поле зрения при х40-микроскопии мочи, центрифугированной при 750 g, либо более 3 эритроцитов в поле зрения нецентрифугированной мочи, более 1 млн эритроцитов в 24-часовой моче (проба Аддиса) [2, 3, 5]. ГУ, определяемую только при микроскопии осадка мочи, называют микрогематурией. В случае если количество присутствующих в моче эритроцитов приводит к изменению цвета мочи, что становится видно невооруженным глазом (“цвет мясных помоев/кока-колы”), такое состояние называется макрогематурией. Изменение цвета мочи достигается очень небольшим содержанием крови: 0,5—1,0 мл на 1 л мочи [2, 3, 5]. Микрогематурия может часто протекать бессимптомно, не обращать на себя внимания долгие годы и обнаружиться случайно при рутинном обследовании пациента, тогда как может являться признаком серьезных заболеваний, ведущих к снижению почечных функций вплоть до терминальной почечной недостаточности. Микрогематурия может также сочетаться с клиническими симптомами (дизурия, лихорадка, боли, повышение артериального давления, геморрагичексий синдром и т. д.), проявляться изолированно либо сопровождаться протеинурией [2, 6, 7].
Принципиальное значение в плане дальнейшей тактики обследования и ведения пациента имеет определение характера гематурии. На ренальный характер указывает сочетание ГУ с протеинурией и/или недостаточностью почечных функций. Однако нередко гематурия является единственным симптомом. В этом случае скрининговым методом для разделения гематурии гломерулярного и негломерулярного характера можно считать выявление морфологически измененных (дисморфных) форм эритроцитов (изменение формы, размера, содержание гемоглобина) при помощи фазово-контрастной микроскопии [2, 8—10]. Наибольшее значение имеет обнаружение особых форм дисморфных эритроцитов — акантацитов, которые характеризуются “прыщевидными” выпячиваниями клеточной стенки. Обнаружение в моче 5 % и более акантацитов, а также эритроцитарных цилиндров, которые представляют собой эритроцитарные слепки гломерулярных канальцев, является достоверным маркером гломерулярной патологии [5, 8]. В случае подтверждения гломерулярного характера гематурии в большинстве случаев показано проведение нефробиопсии для выяснения причины, вызвавшей синдром ГУ.
Особенностью большинства гломерулопатий, проявляющихся гематурией у детей, является сходная клиническая и светооптическая морфологическая картина, что затрудняет дифференциальную диагностику между этими патологиями [11, 12]. В большинстве случаев в основе изолированной персистирующей дисморфной гематурии у детей и взрослых лежит три гломерулярных заболевания: синдром Альпорта (СА), болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) — эти заболевания вызваны мутацией в гене COL4A3-5, что приводит к нарушению строения гломерулярной базальной мембраны, и IgA-нефропатия [13].
Помочь в постановке точного диагноза может проведение иммуногистохимического исследования цепей коллагена. Метод основан на формировании иммунных комплексов в результате присоединения специфичных антител, выделенных у животных (например, мышей), к антигенам соответствующей цепи. В случае отсутствия или измененного строения специфичные антитела не обнаруживают соответствующих антигенов, не присоединяются к ним и в результате — в пробе не получается окраски искомых объектов или окраска получается фрагментарной и бледной в случае патологического строения цепи. В рамках синдрома Альпорта и болезни тонких базальных мембран функциональность α3-, α4-, α5-тримеров коллагена IV типа всегда нарушается. Различные варианты СА характеризуются поражением различных цепей коллагена. При Х-сцепленном СА в основном поражается α5-цепь коллагена, которая является основной цепью сетей коллагена IV типа (α3, α4, α5 и α5, α5, α6), формирующих гломерулярную базальную мембрану. Аутосомные варианты СА, так же как и БТБМ, характеризуются поражением α3- и α4-цепей коллагена IV типа [14]. Поэтому дифференциация отдельных α-цепей коллагена IV типа посредством иммуногистохимии может быть очень ценным указанием [4, 15]. Определение этиологической структуры гломерулярной гематурии у детей — жителей Российской Федерации стало целью настоящего исследования.
Материал и методы
С целью выяснения причин гломерулярной ГУ в российской педиатрической популяции нами было проведено ретро- и проспективное обследование 57 пациентов нефрологического отделения Института педиатрии НЦЗД РАМН, страдающих гематурией: 14 детей с изолированной ГУ, 35 пациентов с ГУ в сочетании с протеинурией до 1 г/л, 2 ребенка с ГУ в сочетании с протеинурией более 1 г/л, но менее 3 г/л, 6 пациентов с ГУ в сочетании с протеинурией > 3 г/л, но без признаков нефротического синдрома в качестве первоначальных проявлений заболевания: 43 (75 %) мальчика, 14 (25 %) дево...
