Возможности дополнительной медикаментозной коррекции цитопротекторами у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и неалкогольной жировой болезнью печени

Проведено открытое проспективное рандомизированное 16-недельное исследование по изучению влияния препаратов 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат (ЭМОПС) и триметазидина сукцинат (ТМС) в составе комбинированной терапии больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом (СД) 2 типа и неалкогольной жировой болезнью печени на структурные и функциональные показатели сердца и печени. Включение ЭМОПС и ТМС в состав базисной терапии ХСН и СД 2 типа достоверно увеличивало фракцию выброса левого желудочка, уменьшало уровни триглицеридов, тощаковой глюкозы, гликированного гемоглобина и инсулинорезистентность. Продемонстрирована гепатопротекторная эффективность ЭМОПС.

По данным Европейского общества кардиологов (ESC), сердечная недостаточность присутствует у 1–2% взрослой популяции развитых стран. В течение одного года умирает 17% госпитализированных и 7% стабильных (амбулаторных) пациентов с сердечной недостаточностью [1]. Ухудшение прогноза пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) может быть обусловлено нарушениями углеводного и липидного обмена, ожирением, неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), которая рассматривается как самостоятельный фактор риска развития и прогрессирования ХСН [2]. Присутствие НАЖБП трехкратно повышает риск развития диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) при сохраненной систолической функции у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Накопленные данные свидетельствуют о том, что наличие НАЖБП является независимым предиктором формирования ранних нарушений субстратного метаболизма миокарда [3–5] и в 5,5 раза увеличивается число госпитализаций по поводу ХСН в течение года [6]. Даже умеренное повышение уровня сывороточной γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) независимо ассоциируется с повышенным риском развития и прогрессирования ХСН [7–9]. Патогенез формирования кардиальной дисфункции у пациентов с НАЖБП не ясен, однако обсуждается роль инсулинорезистентности, липотоксичности на уровне миокарда, влияние провоспалительных цитокинов [10–12]; также отмечено, что увеличение содержания свободных жирных кислот может привести к накоплению липидов в миокарде с последующими изменениями в функции ЛЖ [13]. Показано, что изменения субстратного метаболизма миокарда ассоциируется при этом с нарушениями энергетических процессов в кардиомиоцитах, тканевой гипоксией, истощением запасов АТФ и нарушениями его электрической активности [10, 14]. В патогенезе повреждения гепатоцитов при НАЖБП отмечаются сходные патохимические расстройства, приводящие к нарушению функции митохондрий, истощению запасов АТФ с активацией свободнорадикальных процессов. Поэтому оценка эффективности и безопасности лекарственных препаратов, которые могли бы активно включаться во внутриклеточный метаболизм кардио­миоцитов и гепатоцитов, предупреждать негативные последствия инсулинорезистентности, глюкозо- и липотоксичности представляется перспективной и оправданной. Широкое применение в кардиологической практике получили цитопротекторы триметазидина сукцинат (ТМС) и 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат (ЭМОПС) [15], в основе действия которых лежит способность оптимизировать внутриклеточный митохондриальный энергетический обмен и уменьшать потребность клеток в кислороде путем переключения энергообмена с окисления жирных кислот на преимущественную утилизацию глюкозы (более выгодный с точки зрения экономии кислорода вариант метаболизма) за счет стимуляции сукцинатдегидрогеназного пути метаболизма глюкозы и элементов цитохромной цепи (ЭМОПС) или блокады поступления жирных кислот в митохондрии (ТМС). Причем данные препараты обладают не только антигипоксическими, но и антиоксидантными свойствами, что позволяет им уменьшать негативное воздействие окислительного стресса и весьма целесообразно в лечении пациентов с сопутствующими нарушениями углеводного обмена [16]. Это делает актуальной оценку влияния ТМС и ЭМОПС в составе комбинированной терапии ХСН на структурно-функциональное состояние сердца, печени, проявление синдромов липотоксичности и инсулинорезистентности у пациентов с ХСН ишемической этиологии с нарушениями углеводного обмена. Также чрезвычайно важной является выработка алгоритма дифференцированного назначения указанных препаратов, т.к. по данным экспериментальных исследований применение pFox-ингибиторов (в частности, мельдония) может сопровождаться появлением или прогрессированием стеатоза печени, что опосредуется снижением печеночного пула карнитина, приводящим к нарушению метаболизма жирных кислот в печени [17].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 120 пациентов с ХСН ишемической этиологии и СД 2 типа. Все они имели клинические и ультразвуковые признаки НАЖБП [18]. Всем больным проводился расчет Fatty Liver Index (FLI) [19] и NAFLD Fibrosis Sco...

М.Е. Стаценко, С.В. Туркина, Н.Н. Шилина, М.А. Косивцова