Акушерство и Гинекология №4 / 2019
Возможности эффективной профилактики рака шейки матки
1) ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия;
2) МБУЗ городская больница №20, г. Ростов-на-Дону, Россия
В статье представлено обсуждение роли первичной и вторичной профилактики рака шейки матки. Рассмотрены факторы, потенцирующие персистенцию вируса папилломы человека (ВПЧ). Особое внимание уделено эффективности и безопасности иммунопрофилактики папилломавирусной инфекции (ПВИ), а также вакцинации против ВПЧ после хирургического лечения дисплазии шейки матки (CIN). Даны критерии эффективности хирургического лечения дисплазий шейки матки.
В течение последних 10 лет в Российской Федерации отмечается неуклонный рост заболеваемости раком шейки матки. Значимость вируса папилломы человека (ВПЧ) в этиологии рака этой локализации давно доказана. Понимание особенностей факторов, потенцирующих персистенцию вирусов в эпителии шейки матки, и связанного с ней процесса развития патологии данной области определяет тактику лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ [1]. Особое место в предупреждении развития рака шейки матки занимает первичная профилактика, базирующаяся на вакцинации против ВПЧ. Вакцины против ВПЧ применяются в реальной клинической практике с 2006 (квадривалентная) и 2007 (бивалентная) гг., в результате чего уже получены результаты их эффективности в краткосрочной и среднесрочной перспективе, что отражено в данной публикации.
Микробиом и ВПЧ
Относительно мало известно о механизмах, связанных с клиренсом или персистенцией ВПЧ. Бактериальный вагиноз ассоциируется с задержкой клиренса вируса и с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN). Это позволяет предположить, что микробиом, обедненный Lactobacillus, может играть определенную роль в потенцировании дисплазии [2–5]. В разных исследованиях показано, что три микроорганизма ассоциированы с high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) – Sneathia sanguinegens, Peptostreptococcus anaerobius и Anaerococcus tetradius [6, 7]. В отличие от большинства видов Lactobacillus (L), L. iners не продуцирует H2O2, обладающую антибактериальными и противовирусными свойствами. Более высокая распространенность L. jensenii и L. coleohominis как H2O2-продуцирующих лактобацилл выявлена у женщин с low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) по сравнению с HSIL, предполагающая, что эти виды могут быть защитными в предотвращении прогрессирования диспластических и в конечном итоге раковых процессов. Было показано, что Lactobacilli spp. обладают цитотоксичностью при совместном культивировании с раковыми клетками шейки матки in vitro, но не с нормальными клетками, независимо от концентрации молочной кислоты. Это подчеркивает взаимодействие между клетками шейки матки, микробиотой и метаболизмом слизистой оболочки [8]. Известно также, что экологические и гормональные факторы модулируют вагинальный микробиом. Кроме того, курение коррелирует с устойчивостью к ВПЧ и CIN, а также с обеднением Lactobacillus и дисбиозом [9].
Оценка эффективности и безопасности вакцинации против ВПЧ
В недавнем обзоре Кокрановского сообщества проведена оценка пользы/риска применения профилактических вакцин против ВПЧ для предотвращения развития предраковых поражений шейки матки и папилломавирусной инфекции (ПВИ), вызванной 16 и 18 типами у девочек подросткового возраста и женщин [10]. В анализ включены данные 26 клинических исследований (КИ) (73 428 участниц). В 10 из них с периодом последующего после вакцинации против ВПЧ наблюдения от 1,3 до 8 лет проводилось исследование защитного эффекта вакцин против ВПЧ в отношении развития CIN/аденокарциномы in situ. Безопасность применения вакцин против ВПЧ была оценена в 23 КИ за период 0,5–7 лет. В анализируемых исследованиях были применены моновалентная (1 КИ), бивалентная (18 КИ) и квадривалентная (7 КИ) вакцины. В большей части КИ вакцинация проводилась женщинам моложе 26 лет, а в 3 КИ были включены женщины 25 лет и старше. В обзоре представлены эффекты при применении хотя бы 1 дозы вакцин.
В результате проведенного анализа авторы обзора пришли к следующим выводам. У молодых женщин в возрасте от 15 до 26 лет с отсутствием ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) до начала исследования или наличием только ВПЧ 16/18 вакцинация против ВПЧ снижает риск персистирующей ВПЧ-16/18-инфекции, высокой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN2...
