Фарматека №2 (255) / 2013
Возможности энтерокинетической терапии нарушений моторики кишечника при запоре
Рассматриваются эпидемиология, причины и вопросы диагностики запора. Подробно обсуждается лечение функционального запора. Ключевое значение в развитии запора имеет нарушение моторной функции кишечника, характеризующееся неэффективным продвижением содержимого по толстой кишке. Среди различных медиаторов, влияющих на двигательную функцию толстой кишки, центральное место принадлежит серотонину (5-HT). Оказывая различные эффекты в желудочно-кишечном тракте, он также регулирует пропульсивную активность кишечника, посредством серотониновых рецепторов 4 типа (5-HT4). Воздействие на последние является наиболее физиологичным способом восстановления нарушенной двигательной активности толстой кишки, лежащей в основе симптомов хронического запора.
Распространенность и феноменология запора
С незапамятных времен регулярная дефекация является одним из главных показателей здоровья человека, его хорошего самочувствия и настроения. Своевременный и оформленный стул – это интегральная оценка функционирования важнейшей системы организма (системы пищеварения) и его деятельности в целом.
Эпидемиология запора характеризуется следующими основными моментами:
• высокой распространенностью заболевания – от 4 до 20 % в популяции;
• среди женщин запор встречается чаще, чем среди мужчин;
• распространенность запоров растет с возрастом;
• заболевание чаще выявляется в неблагоприятных социально-экономических условиях.
Оценивая распространенность заболевания, необходимо учитывать, что существует диссонанс между восприятием запора больными и диагностированием данной патологии врачами с учетом современных диагностических критериев. Больные в большинстве случаев под запором понимают любой абдоминальный или ректальный дискомфорт, связанный с трудностью или задержкой дефекации вне зависимости от частоты его возникновения. Так, в международном исследовании при опросе около 14 тыс. человек из США, Великобритании, Германии, Италии, Бразилии и Южной Кореи 39–67 % из них сообщили, что страдают запором более 3 лет, 30–71 % испытывали симптомы запора чаще, чем 1 раз в неделю. При этом симптомы запора сохранялись независимо от того, принимает пациент слабительные или нет [30]. В Москве в 2011 г. на запор пожаловались 34,3 % респондентов [1].
Более частое выявление запора среди женщин обусловлено выраженными месячными и возрастными гормональными модуляциями. При повышении уровня прогестерона снижается активность простагландинсинтетазы и повышается активность 15-гидроксипростагландиндегидрогеназы, превращающей простагландины в неактивные метаболиты. Вследствие высокой чувствительности миоцитов к циркулирующим простагландинам это приводит к замедлению кишечного транзита.
Женщинам свойственна большая озабоченность по поводу гигиены, они чаще испытывают смущение из-за запаха и шума в общественном туалете, неудобства при пользовании туалетом и ванной комнатой вне дома. Кроме того, беременности часто приводят к появлению внутреннего геморроя, после родов происходят изменения мышц тазового дна, что затрудняет процесс дефекации.
Запор более распространен, чем мигрень, астма, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца. При этом важно, что наиболее частыми жалобами подобных больных, значительно отягощающими их повседневную активность, являются не редкие акты дефекации, а вздутие живота, натуживание при дефекации и твердый стул [16]. В то же время врачи в повседневной клинической практике нередко не уделяют должного внимания выявлению и купированию всех симптомов запора, ограничиваясь лишь коррекцией ритма дефекации.
Запор в некоторых случаях характеризует появление таких серьезных осложнений, как хронический геморрой, дивертикулез, дивертикулит, анальная трещина, язвы, кровотечения, перфорации, выпадение прямой кишки и недержание кала.
Согласно Римским критериям-III, к функциональному запору относят следующий симптомокомплекс:
• появление симптомов за 6 месяцев до установления диагноза;
• 2 и более из следующих симптомов, отмеченных за последние 3 месяца и сопровождаемых 25 % и более актов дефекации:
• натуживание;
• комковатый или твердый стул;
• ощущение неполного опорожнения;
• ощущение аноректальной обструкции/блокады;
• необходимость ручного вспоможения;
• менее 3 актов дефекации в неделю;
• стул редко возникает без слабительных;
• отсутствуют критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК).
При этом к диагностическим критериям СРК с запором относят периодические боли в животе или дискомфорт (неприятное ощущение, не описываемое как боль) не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев, имеющих не менее двух из трех следующих характеристик:
• улучшение после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула;
• возникновение связано с изменением формы стула.
Данные симптомы должны продолжаться не менее 6 месяцев, из них 3 месяца – непрерывно [11].
Таким образом, основное отличие функционального запора от СРК с запором – это наличие абдоминальной боли или дискомфорта в животе, связанных с процессом дефекации. При этом надо учитывать, что в некоторых случаях это трудноразличимо на практике, т. к. иногда при функциональном запоре длительное отсутствие дефекации приводит к неприятным ощущениям в животе за счет значительного растяжения кишки содержимым и газами. В то же время при СРК с запором боль обусловлена спастическим сокращением стенки кишки, ее гиперчувствительностью [12].
Причины запора
Запор подразделяют на первичный (функциональный или идиопатический) и вторичный, когда выявляется его причина. Согласно практике автора, частота первичного запора составляет около 90 %. Вторичный запор, соответственно, намного менее распр...
