Возможности хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности при пролабировании плодного пузыря

Цель исследования. Представить и проанализировать современные научные данные о возможности хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности при пролабировании плодного пузыря.
Материал и методы. Произведен поиск литературных источников, опубликованных в базе данных Medline, Pubmed и др. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных по данной теме, преимущественно за последние 10 лет.
Результаты. В результате анализа имеющихся научных данных установлено, что выполнение аварийного серкляжа у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и пролабирующим плодным пузырем может способствовать пролонгированию беременности и улучшить перинатальный исход. Применение дополнительных методов, таких как тугое наполнение мочевого пузыря, интрацервикальное введение катетера Фолея, проведение амниоцентеза, улучшает результаты цервикального серкляжа.
Заключение. Результаты последних исследований показывают, что проведение аварийного серкляжа на фоне назначения токолитиков и глюкокортикоидов значительно повышает шансы неонатальной выживаемости по сравнению с ранее существовавшим мнением.

Проблема преждевременных родов является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Прежде всего, это связано с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности [1–4]. С преждевременными родами связана почти половина случаев детской инвалидности и 75% перинатальных потерь [5].

Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных этой патологии, число преждевременных родов во всем мире остается стабильным, а в странах Африки и Северной Америки отмечается их увеличение. Частота преждевременных родов составляет около 12–13% в США и 5–9% – в большинстве развитых странах Европы [6]. Ежегодно в мире около 15 млн детей рождаются преждевременно [7].

Одной из частых причин, вызывающих ранние и сверхранние преждевременные роды, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), доля которой в структуре причин преждевременных родов составляет 15–25% [8, 9]. Актуальность проблемы ранних и сверхранних преждевременных родов, связанных с ИЦН, для отечественных акушеров за последние годы многократно увеличилась в связи с регистрацией перинатальной смертности согласно новым критериям живорожденности с 22 недель гестации.

Ситуация, когда на фоне значительных структурных и функциональных нарушений происходит выраженная дилатация внутреннего зева цервикального канала с пролабированием амниотических плодных оболочек, является очень сложной, а нередко и критической проблемой в плане сохранения беременности и перинатального исхода для плода [10, 11]. Тем не менее, многие специалисты считают очень важным, для профилактики преждевременных родов, особенно сверхранних, предпринять максимальные усилия для выполнения цервикального серкляжа до 26 недель беременности, даже у беременных с выраженным пролабированием плодного пузыря [12–14].

Несмотря на то что цервикальный серкляж является давно известной и широко распространенной хирургической процедурой, осуществляемой с целью снижения частоты преждевременных родов у беременных с ИЦН, эффективность и безопасность этой процедуры до сих пор остаются спорными [11, 15, 16].

Данные, основанные на результатах анализа систематических обзоров, включающих пять рандомизированных исследований, показывают, что не существует убедительных доказательств эффективности серкляжа при многоплодной беременности для предотвращения преждевременных родов и снижения перинатальной смертности или заболеваемости новорожденных [16, 17].

В настоящее время большинство специалистов придерживаются такого мнения, что активная тактика ведения беременных с ИЦН и пролабированием плодного пузыря имеет преимущества по сравнению с выжидательной тактикой (постельный режим) в отношении длительности пролонгирования беременности, а также перинатальной заболеваемости и смертности [13, 18–22].

S. Aoki и соавт. (2014) в ретроспективном исследовании сравнили результаты, полученные в двух группах беременных при сроке 15–26 недель с ИЦН и пролабирующими амниотическими оболочками, за период с 2000 до 2012 года. В первую группу вошли 15 пациенток, которым был проведен серкляж, во вторую – 20 пациенток с выжидательной тактикой (постельный режим). Были исключены случаи с клиническими проявлениями хориоамнионита и начавшимися преждевременными родами. В первой группе средняя продолжительность пролонгирования беременности составила 44 дня, во второй группе – 12,5 дней (р<0,01). Число родов после 28 и 32 недель также было значительно выше в первой группе (р<0,05) [13].

G. Daskalakis и соавт. были представлены аналогичные результаты, свидетельствующие об эффективности цервикального серкляжа, выполненного в экстренном порядке, у беременных с ИЦН и пролабирующими плодными оболочкам при гестационном сроке 18–26 недель. У 29 пациенток был выполнен экстренный цервикальный серкляж, а 17 пациенткам в связи с отказом от его проведения был назначен постельный режим. Все пациентки получали токолитики и антибиотики. Если в первой группе беременность закончилась рождением живых детей в 25 случаях из 29, то во второй – в 7 из 17 случаев (p<0,001); средний срок пролонгирования беременности составил 8,8 и 3,1 недели соответственно (p<0,001); средний вес при рождении – 2101 и 739 г соответственно (p<0,001); доля выживших детей – 96 и 57,1% соответственно (p=0,02); частота преждевременных родов до 32 недель – 31 и 94,1% соответственно (p<0,001) [19].

В 1989 году L.J. Scheerer и соавт. сообщили о новом методе экстренного серкляжа шейки матки, который предусматривает предварительное тугое наполнение мочевого пузыря с целью смещения вверх пролабирующего плодного пузыря (выше внутреннего зева), а следовательно, и меньшему риску его травматизации при ушивании [23].

Позднее этот метод у беременных, нуждающихся в проведении аварийного серкляжа, чаще стали применять в сочетании с другими методами, такими как амниоцентез [24, 25], а также введение катетера Фолея для смещения вверх пролабирующего плодного пузыря [26].

G. Sher в 1979 г. впервые описал случай успешного применения катетера Фолея у пациентки с...

Цхай В.Б.