Возможности ингибитора If-каналов ивабрадина в комплексном лечении больных стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда

Данные эпидемиологических исследований свиде­тельствуют об устойчивой тенденции к росту распро­страненности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в популяции, в том числе у лиц трудоспособного воз­раста [1—3]. При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди ССЗ, что обуслов­ливает закономерный интерес исследователей к про­блеме улучшения диагностики и терапии этой патоло­гии. Наличие стенокардии и степень ее выраженности прямо коррелируют с прогнозом заболевания в целом. По результатам исследования Euro Heart Survey of stable angina, у пациентов с II функциональным классом (ФК) стенокардии риск смерти от инфаркта миокарда (ИМ) в 2,3 раза выше, а у пациентов с III ФК — в 3,4 раза выше, чем у пациентов с I ФК стенокардии [4]. По данным В. Вuckley и соавт. (2009), риск смерти от ССЗ пациен­тов со стенокардией, сопоставим с риском у пациентов, перенесших ранее ИМ или вмешательство по реваскуляризации миокарда [5].

В настоящее время установлено, что высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) является независимым фактором риска смерти от всех причин, от ССЗ и внезап­ной смерти [6—10]. С одной стороны, ЧСС является важ­нейшим фактором, определяющим потребление миокар­дом кислорода, с другой — длительность диастолы в зна­чительной мере влияет на коронарный кровоток. Таким образом, при увеличении ЧСС в условиях сниженного коронарного резерва у больных ИБС возможно развитие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой [11]. Все это позволило рассматривать снижение ЧСС в качестве важной цели для терапевтичес­кого вмешательства при ССЗ [12—14].

К ряду лекарственных средств, которые могут быть использованы для решения этой задачи, относит­ся ингибитор If-каналов синусного узла ивабрадин. Эффективность ивабрадина у пациентов со стабильным течением ИБС подтверждена в нескольких крупных ран­домизированных исследованиях [15—20]. В ряде экспе­риментальных исследований была продемонстрирована возможность применения препарата при остром инфар­кте миокарда (ОИМ) [21—24]. В то же время сведения о его клиническом использовании у данной категории пациентов весьма ограничены.

В связи с этим целью данного исследования была оцен­ка эффективности и безопасности ивабрадина в комплек­сной терапии стабильной стенокардии в раннем и отда­ленном постинфарктном периоде.

Материал и методы

В исследование были включены 67 перенесших ОИМ пациентов с ИБС и сохраненным синусовым ритмом, находившихся на стационарном лечении. Средний воз­раст больных составил 57,6±8,3 года, длительность иссле­дования — 6 мес.

В исследование не включали пациентов с брадикардией (ЧСС менее 60 уд/мин), атриовентрикулярной блокадой II—III степени, с искусственным водителем ритма, гемо­динамически значимыми пороками сердца, онкологи­ческой или другой тяжелой сопутствующей патологией, значимо влияющей на качество жизни (КЖ) пациентов и потенциально фатальной в ближайшие 6 мес.

Все пациенты, включенные в исследование, были ран­домизированы на 2 группы: активного лечения (n=31) и контроля (n=36). Пациенты группы контроля получа­ли стандартную терапию (аспирин, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, пролонгированные нитраты и статины), а при необхо­димости им добавляли диуретики, антагонисты каль­ция. Пациенты группы активного лечения в дополнение к стандартной терапии получали ивабрадин (кораксан, Servier, Франция) в дозе 10—15 мг/сут.

Исследуемые группы пациентов достоверно не раз­личались по возрасту, полу, факторам риска развития ИБС, распространенности и локализации ИМ, наличию сопутствующих заболеваний.

При включении в исследование и через 6 мес лечения всем пациентам проводилось комплексное клинико-инс­трументальное и общепринятое лабораторное обследова­ние: физикальное обследование, суточное мониторирование электрокардиограммы — ЭКГ (Philips DigiTrak-Plus, Нидерланды), эхокардиография (ЭхоКГ), тредмил-тест, оценка КЖ. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография была проведена 19 пациентам, 46 — исследо­вание N-концевого фрагмента предшественника мозго­вого натрийуретического пептида (NT-pro-BNP), тканево­го ингибитора металлопротеиназы-1 (TIMP-1), предшест­венника матричной металлопротеиназы-1 (pro-MMP-1).

Двухмерную ЭхоКГ проводили на эхокардиографе Vivid 7 Dimension, General Electric (США). Все исследо­-вания выполняли в В- и М-режимах с использованием стандартных позиций в соответствии с рекомендациями Американского общества ЭхоКГ (ASE).

Физическую работоспособность пациентов оценивали с помощью тредмил-системы Del Mar Avionics (США) согласно рекомендациям Американского колледжа кар­диологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA). При проведении теста использовали модифициро­ванный протокол Bruce.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томо­графию с^99mТс-технетрилом проводили на двухдетектор­ной ротационной томографической гамма-камере Entegra (General Electric, США). Запись изображения осущест­вляли в 32 проекциях в матрицу 64x64x8 с экспозицией 30 с на одну проекцию. Синхронизацию изображения проводили по зубцу R на ЭКГ с сегментацией интервала R—R на 8 кадров. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирова­ния реконструированного томографического изображе­ния миокарда («бычий глаз») с применением программы из стандартного пакета «Autoquant». При этом срезы, полученные по короткой оси левого желудочка (ЛЖ), рас­полагали концентрически от его верхушки к основанию. Миокард ЛЖ разбивали на 20 сегментов, с автоматичес­кой нормализацией перфузии по отношению к сегменту с максимальн...

Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., Лебедев Е.В.