Возможности использования азилсартана и спиронолактона у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом

Обоснование. Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет 2 типа (СД2) часто сочетаются и взаимно усиливают неблагоприятное влияние на сосудистый и почечный прогноз. У пациентов с такой коморбидностью представляется важной сравнительная оценка возможностей отдельных представителей базовых классов антигипертензивных препаратов, что может повысить эффективность использования лечебных программ. Цель исследования: проспективное изучение переносимости, гипотензивных и органопротекторных эффектов при применении сочетания азилсартана и спиронолактона у больных АГ и СД2. Методы. Проведено рандомизированное сравнительное проспективное исследование переносимости и безопасности двух режимов антигипертензивной терапии у больных АГ и СД2 продолжительностью 12 месяцев. Запланированный период наблюдения завершил 71 больной (38 мужчин и 33 женщины), средний возраст – 65,6±11,8 года. Рандомизация осуществлялась методом конвертов: группа А (прием азилсартана в дозах 40–80 мг/сут в сочетании со спиронолактоном 25–50 мг/сут) и группа Б (прием рамиприла 5–10 мг/сут с индапамидом 1,5–2,5 мг/сут). Диагностика АГ и СД2, как и их осложнений, базировалась на соответствующих отечественных и международных рекомендациях. На основании общепринятых подходов проводили общеклинические и биохимические исследования, оценку артериального давления (АД) в кабинете врача и с использованием амбулаторного мониторирования АД (АМАД), определяли индекс массы миокарда левого желудочка и толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Результаты. Лечение в обеих группах ассоциировалось со статистически значимым уменьшением значений систолического и диастолического АД (САД и ДАД соответственно). В группе А по сравнению с группой Б гипотензивный эффект оказался более значимым по выраженности и развивался быстрее. Степень снижения офисного САД в группе А составила за весь этот период 42,3±8,4 мм рт.ст. (25,0±5,0% от исходного значения), в группе Б – соответственно 29,3±6,2 мм рт.ст (17,6±4,1%). Для ДАД аналогичные значения составили в группе А 23,1±5,6 мм рт.ст. (23,5±4,3%), в группе Б – 12,6±2,8 мм рт.ст. (13,0±2,4%), все р<0,05. Более выраженный гипотензивный эффект лечения в группе А по сравнению с группой Б отмечен также по данным АМАД. В процессе лечения в обеих группах были зарегистрированы благоприятные изменения сердечно-сосудистого ремоделирования, они оказались существеннее в группе А. Заключение. У пациентов с сочетанием АГ и СД2 оправдано более широкое использование азилсартана, обладающего высокой гипотензивной эффективностью и дополнительными благоприятными свойствами, в сочетании с антагонистом минералокортикоидных рецепторов спиронолактоном.

Введение

Известная высокая распространенность сочетания артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2 типа (СД2) и общепризнанное их взаимное неблагоприятное влияние на прогноз делают весьма актуальным поиск оптимальных подходов к выбору антигипертензивных препаратов (АГП), применяемых у пациентов с такой коморбидностью [1–3]. Обозначенные в современных отечественных и международных рекомендациях по лечению как АГ, так и СД подходы, базирующиеся на результатах крупных рандомизированных контролируемых исследований [1, 3–6], определяют общие принципы лечения подобных лиц. Эти принципы включают [2, 7–12] приоритетный выбор ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или сартанов (обеспечивающих наряду с гипотензивным действием доказанные разноплановые органопротекторные эффекты), к которым обычно добавляют ди­уретики (в метаболическом плане более выигрышными считаются тиазидоподобные – индапамид, хлорталидон) и/или блокаторы кальциевых каналов, по мере необходимости лечебную программу дополняют АГП других классов. У лиц с сочетанием АГ и СД2 представляется важной сравнительная оценка возможностей отдельных представителей базовых групп АГП, что может повысить эффективность использования лечебных программ [6, 13–15].

В связи с этим привлекает внимание один из достаточно новых представителей класса сартанов, а именно азилсартан [16–19]. Этот препарат отличает ряд особенностей механизма действия (более высокая по сравнению с другими сартанами аффинность к рецепторам ангиотензина II 1-го типа – AT1-R – на клетках органов-мишеней), выраженная и устойчивая способность к «обратному антагонизму», т.е. к подавлению «базовой активности» AT1-R, вероятно также воздействие на ось АПФ2/ангиотензин (1–7)/Mas-рецептор с реализацией дополнительных органопротекторных эффектов, подтвержденные выраженным гипотензивным эффектом (исследования CANZONE [20], MUSCAT-4 [21], T. Takeshi et al. [22], отечественное CONSTANT [4]), возможностью использования азилсартана у лиц с метаболическим синдромом, ожирением, СД2, хроническими болезнями почек [4, 20–22].

Также перспективным выглядит применение в составе комбинированной антигипертензивной терапии представителя класса антагонистов минералокортикоидных рецепторов спиронолактона (с учетом достаточно высокой распространенности субклинического гиперальдостеронизма как среди лиц с АГ в целом, так и при АГ в сочетании с СД в частности) [23–25]. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях этот препарат при АГ демонстрировал удовлетворительный гипотензивный эффект и приемлемый профиль безопасности (в т.ч. при сочетании с ингибиторами АПФ или сартанами). В настоящее время он включен в число рекомендуемых актуальными регламентирующими документами для лечения АГ, в особенности в случаях резистентного характера ее течения, нередкого при комбинации АГ и СД2 [2, 9, 10–12, 23–25]. Возможности совместного применения азилсартана и спиронолактона у больных АГ в сочетании с СД2 требуют уточнения.

Целью настоящей работы явилось изучение переносимости, гипотензивных и органопротекторных эффектов сочетания азилсартана и спиронолактона у больных АГ с коморбидным СД2.

Методы

Диагностика АГ и СД2, как и их осложнений, базировалась на соответствующих отечественных и международных рекомендациях [2, 8–10]. Общеклинические и биохимические исследования проводили по общепринятым методикам, использовали анализатор АБхФк-02-«НПП-ТМ». АД оценивали по стандартным принципам в кабинете врача и с использованием амбулаторного мониторирования АД (АМАД, аппараты Кардиотехника-04-АД-3М и Кардиотехника-4000-АД, обе – «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия). На основании общепринятых подходов определяли индекс массы миокарда левого желудочка – ИММЛЖ (Xario SSA-660A, Toshiba, Япония и Canon Aplio 500, Сanon, Япония) и толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии – ТКИМ ОСА (General Electric LOGIQ V2, США).

Протокол рандомизированного сравнительного проспективного исследования переносимости и безопасности применения двух режимов антигипертензивной терапии у больных АГ и СД2 продолжительностью 12 месяцев был одобрен локальным этическим комитетом.

Критериями включения были: наличие установленного диагноза эссенциальной АГ и СД2, возраст 40–80 лет, использование соответствующего современным рекомендациям кардио­протективного и сахароснижающего лечения, включая изменения образа жизни и медикаментозные препараты, отсутствие стандартных противопоказаний к назначению предусмотренных протоколом лекарственных средств, наличие информированного согласия.

Критерии исключения: нал...

Игнатенко Г.А., Багрий А.Э., Михайличенко Е.С., Приколота А.В., Могилевская К.Э., Сабельникова Я.С., Беликов В.А.