Фарматека №8 (221) / 2011

Возможности использования омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при сердечных аритмиях

1 мая 2011

ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития, Москва. МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва.

Существующие проблемы антиаритмической терапии (ограниченная эффективность, аритмогенное действие, экстракардиальные побочные эффекты и др.) диктуют необходимость поиска новых терапевтических подходов. С этой точки зрения большой интерес представляет изучение возможностей применения при аритмиях ?-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), результаты которого представлены в настоящем обзоре. Наибольшего антиаритмического эффекта при лечении ?-3 ПНЖК, по-видимому, следует ожидать у пациентов с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма без выраженных структурных изменений в миокарде, при нормальной или умеренно сниженной фракции выброса левого желудочка. В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях установлена эффективность длительной терапии ?-3 ПНЖК 90 % в дозе 1 г/сут в профилактике неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, нередко ассоциирующимися с сердечными аритмиями.

Современные проблемы антиаритмической терапии

Аритмии играют важную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений, таких как внезапная сердечная смерть (ВСС), инсульт, декомпенсация хронической сердечной недостаточности (СН) [1]. Лечение эффективными антиаритмическими препаратами (ААП) теоретически должно снижать риск ВСС и, соответственно, смерти от любых причин, однако эту гипотезу не подтвердили результаты рандомизированных клинических исследований.

В зависимости от механизма действия современные ААП подразделяются на четыре класса, и все они обладают теми или иными недостатками. Во-первых, ААП характеризуются ограниченной эффективностью, обычно составляющей 50–70 %, причем со временем результаты антиаритмической терапии (ААТ) обычно ухудшаются. При лечении других состояний, например артериальной гипертензии или дислипидемии, эту проблему решают путем увеличения доз лекарственных средств или назначения комбинированной терапии, но при аритмиях такие подходы не безопасны для больного. Во-вторых, подавляющее большинство ААП оказывает аритмогенное действие и может вызывать угрожающие жизни аритмии, в первую очередь полиморфную желудочковую тахикардию по типу пируэт. Риск аритмогенного эффекта увеличивается у пациентов с тяжелой кардиальной патологией, ААТ как раз и показана. Поэтому многие ААП не рекомендуют назначать больным СН. В-третьих, ААП могут вызывать серьезные экстракардиальные побочные реакции. В частности, лечение амиодароном, обладающим высокой антиаритмической эффективностью и низкой аритмогенной активностью, иногда осложняется поражением щитовидной железы, глаз, легких и другими серьезными нежелательными явлениями. И наконец большинство контролируемых клинических исследований не подтвердили эффективность ААП в профилактике не только смерти от любых причин, но и ВСС. А в исследовании CAST применение ААП I класса даже увеличило смертность больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), несмотря антиаритмический эффект [2].

В настоящее время ведущая роль в лечении жизнеугрожающих аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти отводится имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам (ИКД). В руководстве Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца [3] их рекомендовано имплантировать, по сути дела, всем пациентам с высоким риском ВСС. Эти рекомендации отражают более высокую эффективность ИКД по сравнению с ААП во вторичной профилактике ВСС, показанную в нескольких крупных клинических исследованиях (AVID, CASH, CIDS) [4]. К сожалению, в России ИКД пока не нашли широкого применения из-за высокой стоимости. Остается неясной и оптимальная тактика ведения пациентов с менее серьезными нарушениями ритма (например, частой желудочковой экстрасистолией), у которых отсутствуют показания к установке ИКД. В рекомендациях европейских и американских экспертов (2006) для длительного лечения желудочковых аритмий предлагается применять только β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол, а другие АПП даже не упоминаются [1].

С учетом всех перечисленных обстоятельств большой интерес представляет изучение возможностей применения при аритмиях ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), которые в крупных исследованиях улучшали прогноз у пациентов с ИМ и СН [5]

Фармакологические эффекты ω-3 ПНЖК

Насыщенные ЖК образуются в организме человека, а ненасыщенные (незаменимые) жирные кислоты в основном поступают с пищей. Выделяют три группы ненасыщенных ЖК в зависимости от номера атома углерода, участвующего в образовании последней двойной связи. К основным ω-3 ПНЖК относят эйкозопентаеновую (ЭПК) и докозагексаеновую (ДГК) кислоты. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что ω-3 ПНЖК обладают антиаритмическими свойствами, в частности, они блокировали вольтаж-зависимые натриевые каналы [6], кальциевые каналы L-типа [7] и калиевые каналы [8, 9]. В опытах на культуре кардимиоцитов крыс ЭПК и ДГК подавляли тахиаритмии, вызванные различными аритмогенными агентами [10]. Сходные результаты были получены в опытах на собаках, крысах и обезьянах [11]. Например, 16-недельное применение ω-3 ПНЖК у обезьян привело к значительному увеличению пороговой частоты электростимуляции, вызывавшей фибрилляцию желудочков как в отсутствие, так и при наличии ишемии миокарда [12]. В опытах на собаках внутривенное введение ЭПК и ДГК предупреждало развитие фибрилляции желудочков при экспериментальной ишемии миокарда [13]. Увеличение порога развития фибрилляции желудочков отмечено в 16-недельном исследовании на крысах, получавших ω-3 ПНЖК с пищей, тогда как применение насыщенных жиров давало обратный эффект [14].

Омега-3 ПНЖК оказывают благоприятное влияние на функцию вегетативной нервной системы, нарушение баланса которой способствует развитию аритмий и неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [15]. В двойном слепом рандомизированном исследовании применение ω-3 ПНЖК (5,2 г/сут) у па...

Моисеев С.В.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.