Возможности комбинированного подхода к лечению эндометриоз-ассоциированного бесплодия

Цель. Оценить клинические и социально-гигиенические особенности пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и провести сравнительную оценку эффективности и комплаентности комбинированного подхода к его лечению с применением гестагена (диеногеста) и агониста гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ).
Материалы и методы. В исследование включены 150 пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом эндометриоз-ассоциированного бесплодия при исключении других причин инфертильности. Дизайн исследования: рандомизированное открытое моноцентровое. 1-ю группу составили 75 женщин, которым после проведения хирургического лечения эндометриоза (аблация и/или эксцизия) назначались аГнРГ бусерелин или диферелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 3 месяцев внутримышечно (подкожно). Во 2-ю группу вошли 75 женщин, которым после хирургического лечения назначали гестаген (диеногест) в дозе 2 мг в сутки в течение 6 месяцев непрерывно.
Результаты. Комбинированное лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия с применением хирургического метода с последующим назначением как аГнРГ, так и диеногеста было высокоэффективным в уменьшении клинических проявлений эндометриоза (тазовых болей, дисменореи, диспареунии, кровотечений). Частота наступления спонтанной беременности в обеих группах была сходной – 53,3 и 54,7% (р=0,870). У пациенток, получавших диеногест, относительно женщин, получавших аГнРГ, зарегистрирована значительно меньшая частота побочных эффектов – 16 и 92%, тенденция к меньшей частоте неразвивающейся беременности – 9,3 и 17,3% и более высокой частоте живорождений – 90,7 и 82,7% (р=0,489).
Заключение. Применение гестагена в комбинированной терапии пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и тазовой болью имеет преимущества перед аГнРГ в связи со сходной эффективностью и меньшей частотой побочных эффектов.

В настоящее время известно, что эндометриоз поражает 5–10% женщин репродуктивного возраста и не менее ⅓ женщин с бесплодием [1]. По данным литературы, 25–50% инфертильных женщин страдают эндометриозом, а 30–50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [2]. Так, по данным Khine Y.M. и соавт. [3], частота эндометриоза у женщин с бесплодием увеличилась в настоящее время до 50%.

В исследовании Pantou A. и соавт. [4] было показано, что эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии в качестве конечного этапа обследования по поводу бесплодия. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности, так, в Корее эндометриозом страдают всего около 20–30% женщин с бесплодием [5]. По данным Американского общества репродуктивной медицины [6], в 10% случаев эндометриоз является показанием для применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

В исследовании Huaying Yu. и соавт. [7] показана значительная частота спонтанной беременности (50,8%) у женщин с минимальным или легким эндометриозом, которая была значительно выше, чем в контрольной группе (35,6%, р=0,043).

В настоящее время абсолютно доказана взаимосвязь эндометриоза с бесплодием, но точная причина инфертильности при эндометриозе однозначно не определена. У некоторых женщин с эндометриозом беременность наступает без проблем, а у других требуется значительно больше времени для зачатия [1].

В настоящее время общепризнанным золотым стандартом в диагностике эндометриоза является лапароскопия [5, 8]. При проведении лапароскопии существует возможность и диагностировать заболевание, и одновременно провести лечение эндометриоидных гетеротопий [8]. Дополнительными преимуществами лапароскопической хирургии являются возможность завершить лечение во время процедуры, более низкая стоимость и временные затраты, меньшее количество побочных эффектов и осложнений, наступление преимущественно одноплодной беременности [9].

Многие исследования в настоящее время показали, что медикаментозное лечение при эндометриозе не улучшает фертильность [10–12]. Кокрановский обзор Hughes E. [10], включающий 23 испытания и более 3000 женщин, продемонстрировал отсутствие различий в показателях беременности с предшествующим подавлением овуляции оральными контрацептивами, прогестинами или даназолом у субфертильных женщин с эндометриозом, поэтому терапия этими препаратами может быть назначена только при лечении симптомов эндометриоза до и после беременности. Предварительная терапия этими препаратами не может улучшить фертильность, и, следовательно, их применение ведет только к отсроченному наступлению беременности. Согласно рекомендациям CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines (Франция), NICE (Великобритания), ESHRE, гормональное лечение для подавления функции яичников не следует назначать для улучшения фертильности (степень А) [8, 13, 14]. Тем не менее комбинированный подход в лечении эндометриоз-ассоциированного бесплодия может иметь преимущества в ситуации наличия выраженных тазовых болей [8, 14].

Цель исследования – оценить клинические и социально-гигиенические особенности пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и провести сравнительную оценку эффективности и комплаентности комбинированного подхода к его лечению с применением гестагена (диеногеста) и агониста гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ).

Материалы и методы

Исследование одобрено Этическим комитетом Кемеровского государственного медицинского университета и проводилось на базе гинекологического отделения Кемеровского областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой в период с 2016 по 2018 гг. Дизайн исследования: рандомизированное открытое моноцентровое.

В исследование включены 150 пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом эндометриоз-ассоциированного бесплодия. Критерии включения: бесплодие, гистологически подтвержденный диагноз эндометриоза, желание пациентки участвовать в исследовании и соблюдать протокол лечения. Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 45 лет, мужской фактор бесплодия, хроническая ановуляция, непроходимость маточных труб, тяжелые экстрагенитальные заболевания, наличие противопоказаний к медикаментозной терапии. Рандомизация проводилась в 2 группы методом «конвертов».

В 1-ю группу вошли 75 женщин, которым после проведения хирургического лечения эндометриоза (аблация и/или эксцизия) назначали аГнРГ бусерелин или диферелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 3 месяцев внутримышечно (подкожно). Во 2-ю группу были включены 75 женщин, которым после хирургического лечения назначали гестаген (диеногест) в дозе 2 мг в сутки в течение 6 месяцев непрерывно.

После проведения лечения проводили оценку первичных и вторичных исходов. Первичные исходы: частота наступления береме...

Артымук Н.В., Данилова Л.Н., Тачкова О.А.