Акушерство и Гинекология №10 / 2019

Возможности комбинированного подхода к лечению эндометриоз-ассоциированного бесплодия

6 ноября 2019

1) Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия;
2) Кемеровская областная клиническая больница скорой медицинской помощи имени М.А. Подгорбунского,
Кемерово, Россия

Цель. Оценить клинические и социально-гигиенические особенности пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и провести сравнительную оценку эффективности и комплаентности комбинированного подхода к его лечению с применением гестагена (диеногеста) и агониста гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ).
Материалы и методы. В исследование включены 150 пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом эндометриоз-ассоциированного бесплодия при исключении других причин инфертильности. Дизайн исследования: рандомизированное открытое моноцентровое. 1-ю группу составили 75 женщин, которым после проведения хирургического лечения эндометриоза (аблация и/или эксцизия) назначались аГнРГ бусерелин или диферелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 3 месяцев внутримышечно (подкожно). Во 2-ю группу вошли 75 женщин, которым после хирургического лечения назначали гестаген (диеногест) в дозе 2 мг в сутки в течение 6 месяцев непрерывно.
Результаты. Комбинированное лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия с применением хирургического метода с последующим назначением как аГнРГ, так и диеногеста было высокоэффективным в уменьшении клинических проявлений эндометриоза (тазовых болей, дисменореи, диспареунии, кровотечений). Частота наступления спонтанной беременности в обеих группах была сходной – 53,3 и 54,7% (р=0,870). У пациенток, получавших диеногест, относительно женщин, получавших аГнРГ, зарегистрирована значительно меньшая частота побочных эффектов – 16 и 92%, тенденция к меньшей частоте неразвивающейся беременности – 9,3 и 17,3% и более высокой частоте живорождений – 90,7 и 82,7% (р=0,489).
Заключение. Применение гестагена в комбинированной терапии пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и тазовой болью имеет преимущества перед аГнРГ в связи со сходной эффективностью и меньшей частотой побочных эффектов.

В настоящее время известно, что эндометриоз поражает 5–10% женщин репродуктивного возраста и не менее ⅓ женщин с бесплодием [1]. По данным литературы, 25–50% инфертильных женщин страдают эндометриозом, а 30–50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [2]. Так, по данным Khine Y.M. и соавт. [3], частота эндометриоза у женщин с бесплодием увеличилась в настоящее время до 50%.

В исследовании Pantou A. и соавт. [4] было показано, что эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии в качестве конечного этапа обследования по поводу бесплодия. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности, так, в Корее эндометриозом страдают всего около 20–30% женщин с бесплодием [5]. По данным Американского общества репродуктивной медицины [6], в 10% случаев эндометриоз является показанием для применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

В исследовании Huaying Yu. и соавт. [7] показана значительная частота спонтанной беременности (50,8%) у женщин с минимальным или легким эндометриозом, которая была значительно выше, чем в контрольной группе (35,6%, р=0,043).

В настоящее время абсолютно доказана взаимосвязь эндометриоза с бесплодием, но точная причина инфертильности при эндометриозе однозначно не определена. У некоторых женщин с эндометриозом беременность наступает без проблем, а у других требуется значительно больше времени для зачатия [1].

В настоящее время общепризнанным золотым стандартом в диагностике эндометриоза является лапароскопия [5, 8]. При проведении лапароскопии существует возможность и диагностировать заболевание, и одновременно провести лечение эндометриоидных гетеротопий [8]. Дополнительными преимуществами лапароскопической хирургии являются возможность завершить лечение во время процедуры, более низкая стоимость и временные затраты, меньшее количество побочных эффектов и осложнений, наступление преимущественно одноплодной беременности [9].

Многие исследования в настоящее время показали, что медикаментозное лечение при эндометриозе не улучшает фертильность [10–12]. Кокрановский обзор Hughes E. [10], включающий 23 испытания и более 3000 женщин, продемонстрировал отсутствие различий в показателях беременности с предшествующим подавлением овуляции оральными контрацептивами, прогестинами или даназолом у субфертильных женщин с эндометриозом, поэтому терапия этими препаратами может быть назначена только при лечении симптомов эндометриоза до и после беременности. Предварительная терапия этими препаратами не может улучшить фертильность, и, следовательно, их применение ведет только к отсроченному наступлению беременности. Согласно рекомендациям CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines (Франция), NICE (Великобритания), ESHRE, гормональное лечение для подавления функции яичников не следует назначать для улучшения фертильности (степень А) [8, 13, 14]. Тем не менее комбинированный подход в лечении эндометриоз-ассоциированного бесплодия может иметь преимущества в ситуации наличия выраженных тазовых болей [8, 14].

Цель исследования – оценить клинические и социально-гигиенические особенности пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и провести сравнительную оценку эффективности и комплаентности комбинированного подхода к его лечению с применением гестагена (диеногеста) и агониста гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ).

Материалы и методы

Исследование одобрено Этическим комитетом Кемеровского государственного медицинского университета и проводилось на базе гинекологического отделения Кемеровского областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой в период с 2016 по 2018 гг. Дизайн исследования: рандомизированное открытое моноцентровое.

В исследование включены 150 пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом эндометриоз-ассоциированного бесплодия. Критерии включения: бесплодие, гистологически подтвержденный диагноз эндометриоза, желание пациентки участвовать в исследовании и соблюдать протокол лечения. Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 45 лет, мужской фактор бесплодия, хроническая ановуляция, непроходимость маточных труб, тяжелые экстрагенитальные заболевания, наличие противопоказаний к медикаментозной терапии. Рандомизация проводилась в 2 группы методом «конвертов».

В 1-ю группу вошли 75 женщин, которым после проведения хирургического лечения эндометриоза (аблация и/или эксцизия) назначали аГнРГ бусерелин или диферелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 3 месяцев внутримышечно (подкожно). Во 2-ю группу были включены 75 женщин, которым после хирургического лечения назначали гестаген (диеногест) в дозе 2 мг в сутки в течение 6 месяцев непрерывно.

После проведения лечения проводили оценку первичных и вторичных исходов. Первичные исходы: частота наступления береме...

Артымук Н.В., Данилова Л.Н., Тачкова О.А.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.