Возможности комбинированной гиполипидемической терапии смешанной атерогенной дислипидемии

Аннотация. Сочетание повышения холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и триглицеридов (ТГ) в плазме крови с пониженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) – нередкий вариант дислипидемии. Терапия статинами эффективно снижает уровень ХС ЛНП, но не всегда достаточна для оптимизации общего липидного профиля, что создает основу для формирования остаточного сердечно-сосудистого риска. Проведен анализ данных доступной литературы о степени эффективности и безопасности комбинации статинов и производных фиброевой кислоты в коррекции смешанной дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистого риска.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, сегодня немыслимо без статинотерапии, позволяющей снизить уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) на 20–50% от исходного, что сопровождается снижением риска инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта на 25–35%. Несмотря на эту защиту, остаточный риск сердечно-сосудистых событий может сохраняться на уровне 65–75% [1].

В известной степени остаточный риск обусловлен не только высоким уровнем ХС ЛНП, но и иными атерогенными вариантами дислипидемии. Так, для пациентов с абдоминальным ожирением, нарушениями углеводного обмена, злоупотребляющих алкоголем, характерна аномальная «липидная триада» в виде умеренного повышения ЛНП с преобладанием фракции мелких плотных частиц, повышения триглицеридов (ТГ) ≥150 мг/дл в сочетании с низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) (<40 мг/дл у мужчин, <50 мг/дл у женщин), которая также несет в себе угрозу прогрессирования и развития осложнений атеросклероза [2–4]. Эти и другие причины дислипидемии с гипертриглицеридемией (ГТГ) перечислены в таблице 1.

ТРИГЛИЦЕРИДЫ, ХОЛЕСТЕРИН ЛИПОПРОТЕИДОВ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ И РИСК АТЕРОСКЛЕРОЗА

Большая часть циркулирующих ТГ находится в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и ремнантов. Следовательно, концентрация ТГ в плазме отражает концентрацию циркулирующих ApoB-содержащих липопротеинов, богатых триглицеридами. Результаты исследований, в том числе с менделевской рандомизацией, позволяют предположить причинную связь между риском ишемической болезни сердца (ИБС) и уровнем ТГ в плазме; однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью, так как риск ИБС, ассоциированный с ТГ, также ассоциирован с уровнями ХС ЛВП, ХС ЛНП или липопротеина(а) (Лп(а)). Кроме того, связь уровня ТГ с риском ИБС обнуляется после поправки на холестерин, не связанный с липопротеидами высокой плотности (ХС не-ЛВП), т.е. после учета влияния концентрации всех АпоВ-содержащих липопротеинов [5–9].

В совокупности эти исследования свидетельствуют о том, что влияние липопротеинов, богатых ТГ, на риск ИБС определяется общей концентрацией ApoB-содержащих частиц в плазме крови в большей степени, чем содержанием собственно ТГ.

Обратная связь между уровнем ХС ЛВП в плазме и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одной из наиболее устойчивых и воспроизводимых ассоциаций в эпидемиологических наблюдениях. В то же время исследования с менделевской рандомизацией не подтверждают причинного характера этой связи, вероятно, потому, что большинство генетических вариантов, связанных с повышением уровня ХС ЛВП, также связано с противоположными изменениями концентрации ТГ и/или ХС ЛНП. Кроме того, рандомизированные исследования не представили доказательств того, что повышение уровня ХС ЛВП в плазме в результате целенаправленной терапии снижает риск сердечно-сосудистых событий [10–13].

Лабораторную оценку уровня ТГ в плазме следует проводить для выявления лиц с более высоким модифицируемым риском ИБС, чем может показать оценка ХС ЛНП. Такая ситуация характерна для пациентов с повышенным уровнем ТГ, сахарным диабетом (СД), ожирением или очень низким достигнутым уровнем ХС ЛНП, у которых рассчитанный или измеренный напрямую уровень ХС ЛНП может недооценивать как общую концентрацию холестерина, переносимого ЛНП, так и (что более важно) общую концентрацию липопротеинов, содержащих АпоВ, тем самым преуменьшая атерогенность дислипидемии и риск ССЗ. Несоответствие между измеренными уровнями ХС ЛНП и АпоВ наблюдается примерно у 20% пациентов [14, 15]. Например, злокачественная атерогенная природа диабетической дислипидемии может быть более эффективно выявлена не с помощью измерения ХС ЛНП, которые могут оставаться в пределах нормы, а по уровню ХС не-ЛВП. Диабетическая дислипидемия представляет собой совокупность липидных и липопротеиновых аномалий, включая повышение как натощак, так и после приема пищи ТГ, ApoB и малых плотных частиц ЛНП, а также низкий уровень ХС ЛВП и ApoA1. Поскольку богатые триглицеридами липопротеины, включая хиломикроны, ЛПОНП и ремнанты, так же, как и ЛНП, содержат молекулу ApoB, то уровень ХС не-ЛВП лучше, чем ХС ЛНП, отражает общую концентрацию частиц, содержащих АроВ, и является вторичной целью терапии [16, 17].

ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИИ С ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЕЙ

Для коррекции атерогенной дислипидемии с ГТГ рекомендуется как модификация образа жизни, так и фармакотерапия. ХС ЛНП в обоих случаях служит первоочередной мишенью для снижения сердечно-сосудистого риска. Однако и нормализация уровня ТГ также имеет смысл и может рассматриваться в качестве одной из целей лечения. Особенно это относится к больным СД и метаболическим синдромом.

Модификация образа жизни

Модификация образа жизни обладает многогранным влиянием на атерогенную дислипидемию. Снижение веса, регулярные физические упражнения, ограничение употребления алкоголя обладают позитивным эффектом в отношении уровня ТГ, особенно у людей с ГТГ. Снижение веса в большинстве случаев является наиболее эффективной мерой благодаря выраженному влиянию на уровни ТГ и ХС ЛВП в плазме крови вкупе с умеренным снижением уровней общего ХС и ХС ЛНП. Умеренные и интенсивные аэробные упражнения также связаны с улучшением липидного профиля плазмы за счет снижения уровня ТГ и повышения концентраций ХС ЛВП [18, 19]. Пагубное влияние в...

40>

О.И. Боева, В.А. Кокорин, А.А. Хрипунова