Возможности комбинированной терапии расстройств мочеиспускания у мужчин: выбор оптимальной схемы

Расстройства мочеиспускания от умеренной до тяжелой степени выраженности выявляются среди 13–29% лиц мужского пола, причем с возрастом их частота прогрессивно растет. Залогом успешного использования возможностей современной фармакотерапии является понимание патофизиологических основ нарушений мочеиспускания. Несмотря на определенные успехи монотерапии как α-адреноблокаторами, так и ингибиторами 5α-редуктазы, целесообразно говорить о комбинированном применении препаратов, поскольку имеющиеся различия в механизмах действия позволяют одновременно и воздействовать на гладкомышечные ткани, вызывая их расслабление, и уменьшать размеры простаты посредством индукции апоптоза, что в итоге дает основание рассчитывать на максимальный терапевтический эффект.
Целью терапии пациентов с аденомой предстательной железы является не только уменьшение степени выраженности расстройств мочеиспускания, но и профилактика прогрессирования заболевания. Очевидно, что расстройства мочеиспускания у мужчин не всегда обусловлены аденомой предстательной железы. У значительной части мужчин выявляется гиперактивная симптоматика (как первичная, так и вторичная вследствие нарушения обменных процессов в детрузоре по причине длительного существования инфравезикальной обструкции).
В этом случае показано применение М-холиноблокаторов. Одним из возможных вариантов комбинированной терапии является назначение α-адреноблокаторов и антимускариновых препаратов. Таким образом, в лечении пациентов с расстройствами мочеиспускания важно соблюдать принципы селективности. Современная фармакотерапия располагает арсеналом лекарственных средств, позволяющим подобрать лекарственную терапию пациентам с расстройствами мочеиспускания в зависимости от преобладания их типа.

Расстройства мочеиспускания у мужчин в наибольшей степени обусловлены как аденомой предстательной железы (АПЖ), так и инфравезикальной обструкцией иного происхождения. Расстройства мочеиспускания подразделяют на симптомы накопления (ургентные позывы на мочеиспускание с/без недержания мочи, учащенное мочеиспускание, ноктурия), опорожнения (ослабление струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи после мочеиспускания) и смешанные. Расстройства мочеиспускания от умеренной до тяжелой степени выраженности выявляются у 13–29% лиц мужского пола, причем с возрастом их частота прогрессивно увеличивается [1].

Чтобы полноценно использовать возможности современной фармакотерапии, следует понимать патофизиологические основы расстройства мочеиспускания. Важным условием нормального развития и дифференцировки тканей простаты является гомеостаз пролиферативных и апоптотических процессов. Дигидротестостерон, который синтезируется из тестостерона при участии фермента 5α-редуктазы, является основным фактором роста стромальных и эпителиальных клеток предстательной железы. Существует две изоформы фермента. Действие изоформы типа 1 реализуется преимущественно в экстрапростатических тканях (например, в коже, печени) при минимальной активности в простате. Изоформа типа 2, напротив, максимальную активность проявляет в предстательной железе. Обе формы присутствуют и продуцируются в ткани простаты в норме, но в случае их избыточного образования развивается АПЖ [2]. Ингибиторы 5α-редуктазы, снижая концентрацию дигидротестостерона и индуцируя апоптоз эпителиальных клеток предстательной железы, с течением времени способствуют уменьшению ее размеров на 15–25%, устраняя механический компонент инфравезикальной обструкции [3]. Антиадренергические средства воздействуют непосредственно на гладкомышечные ткани, расслабляя их. Основные разработки ведутся в направлении создания селективных препаратов пролонгированного действия с минимальным количеством побочных эффектов [4]. На сегодняшний день зарегистрированными ингибиторами 5α-редуктазы являются финастерид и дутастерид. Несмотря на схожесть по основным параметрам, препараты различаются по клиническому и фармакологическому профилю (см. таблицу). Финастерид, являясь конкурентным ингибитором 5α-редуктазы, обладает существенно большей аффинностью к 5α-редуктазе типа 2. В стандартной суточной дозе 5 мг в день препарат уменьшает уровень дигидротестостерона в предстательной железе на 70–90%. По результатам ряда сравнительных работ при применении дутастерида концентрация дигидротестостерона уменьшается в тканях простаты на 94–95%, финастерида – на 85–91 [5].

В 12-недельном рандомизированном сравнительном исследовании EPICS (Enlarged Prostate International Comparator Study) 1630 пациентов старше 50 лет были распределены на 2 группы: пациенты 1-й группы (n=813) получали дутастерид, 2-й (n=817) – финастерид. После года лечения объем простаты уменьшился в среднем на 27,4% в обеих группах. При этом не было отмечено статистически достоверных различий в улучшении по шкале IPSS и увеличении максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) [6].

Несмотря на определенные успехи монотерапии как α-адреноблокаторами, так и ингибиторами 5α-редуктазы, целесообразно говорить о комбинированном применении препаратов, поскольку имеющиеся различия в механизмах действия позволяют одновременно воздействовать на гладкомышечные ткани, вызывая их расслабление, и уменьшать размеры простаты посредством индукции апоптоза, что в итоге позволяет рассчитывать на максимальный терапевтический эффект. Клиническое исследование Medical Therapy of prostatic Symptoms (MTOPS), ставшее классическим, по итогам 4-летнего периода наблюдения позволило оценить долгосрочные результаты применения комбинированной терапии. Было отмечено, что в группах, принимавших плацебо, доксазозин, финастерид, комбинированную терапию, общий балл по шкале IPSS в среднем снизился на 4,9; 6,6; 5,...

Е.Н. Голубцова, А.А. Томилов, Е.И. Велиев