Возможности коррекции эндотелиальной и эректильной дисфункции у больных после коронарного шунтирования

01.10.2013
Просмотров: 1040

ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, отдел мультифокального атеросклероза, лаборатория реабилитации, Кемерово

Целью исследования стала оценка влияния индуктора NO-синтазы импазы на функцию эндотелия и эректильную функцию больных, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ). В исследовании участвовали 127 мужчин со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) в возрасте 55,8±5,3 года, которым планировалось проведение КШ. Комплекс исследований включал анкетирование по опроснику МИЭФ, определение уровня липидов крови, регистрацию ночных пенильных тумисценций, посткомпрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях. Функцию эндотелия оценивали также по уровню метаболитов оксида азота (NO), эндотелина-1 (ЭТ-1) в плазме крови. Пациенты группы сравнения (n=67) проходили стандартную программу реабилитации, а в основной группе (n=67) дополнительно получали импазу по 1 таблетке в сутки в течение 24 нед. Показано, что у подвергшихся КШ пациентов с наличием эректильной дисфункции (ЭрД) прием импазы в течение 24 нед способствует оптимальной динамике выраженности ЭрД. Однако через год после операции отмечается ухудшение эректильной функции, что свидетельствует о непродолжительном эффекте действия импазы и, возможно, требует более длительного ее назначения. Кроме того, через 6 мес после КШ пациенты, получавшие импазу, имели лучшие показатели функциональной активности эндотелия как плечевой, так и кавернозных артерий по сравнению с пациентами, проходившими традиционную реабилитацию, однако к году наблюдения показатели так существенно уже не различались. Восстановительное лечение больных ИБС после оперативной реваскуляризации миокарда с включением импазы позитивно влияет на содержание уровня метаболитов NO, ЭТ-1, что отражается на функциональном состоянии эндотелия, которое характеризуется возрастанием вазодилататорных и уменьшением вазоконстрикторных свойств.

Введение. Большинство пациентов мужского пола с клиническими проявлениями атеросклероза различной локализации, в том числе с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеют эректильную дисфункцию (ЭрД) [1]. ЭрД определяется как неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта [2]. В подавляющем большинстве случаев ЭрД обусловлена органическими причинами. Предрасполагают к развитию артериогенной ЭрД те же факторы, вызывающие заболевание коронарных артерий [3]. Общностью факторов риска ЭрД и сердечно-сосудистых заболеваний объясняется тот факт, что нередко эти патологические состояния развиваются параллельно [4, 5].

Оперативный метод прочно занял свое место в лечении больных ИБС: уже более 30 лет коронарное шунтирование (КШ) является наиболее часто выполняемой операцией во многих клиниках соответствующего профиля как в России, так и за рубежом. Доказано, что в результате КШ восстанавливается адекватный коронарный кровоток в пораженных артериях, ликвидируются симптомы ишемии, что способствует повышению продолжительности жизни пациентов, подвергшихся этому оперативному вмешательству [6, 7].

Возобновление сексуальной активности является одним из важных факторов, влияющих на психосоциальную реабилитацию пациентов после операции на сердце. Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению эндотелиальной и эректильной дисфункции у кардиологических больных, подвергшихся КШ, вопрос коррекции этих состояний обсуждается крайне редко.

Цель исследования: оценить влияние индуктора NO-синтазы импазы на функцию эндотелия и эректильную функцию больных, подвергшихся КШ.

Материалы и методы. В исследование вошли 127 мужчин со стабильной ИБС в возрасте 55,8±5,3 года. Всем больным было выполнено плановое КШ в условиях искусственного кровообращения. Все исследования с участием пациентов соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ СО РАМН.

Критерии включения: пациенты со стабильной ИБС, которым планируется проведение КШ, в возрасте до 60 лет (работающие), подписавшие информированное согласие. Критерии исключения: подтвержденные эндокринные причины ЭрД; приобретенный первичный гипогонадизм; анатомические деформации наружных половых органов; снижение секреции тестостерона, обусловленное приемом лекарств; онкологические заболевания; инсульт в анамнезе; радикальные вмешательства на органах малого таза; декомпенсированные соматические заболевания.

Оценку эффективности импазы проводили на амбулаторном этапе реабилитации. Пациентов обследовали за 5–7 дней до КШ, через 1, 6 и 12 мес после КШ.

Больные были рандомизированы на две сопоставимые по основным анамнестическим и исходным клинико-функциональным показателям группы: основную (n=60) и группу сравнения (n=67) (см. таблицу).

Пациенты группы сравнения проходили медицинскую реабилитацию по обычной программе, включившей базисную медикаментозную терапию (антиагреганты, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины), лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, психотерапию, посещение занятий школы здоровья.

Больным основной группы в дополнение к базовой реабилитационной программе назначали индуктор NO-синтазы импазу ежедневно по таблетке в день сублингвально в течение 24 нед.

Клиническое обследование предусматривало оценку коронарной и сердечной недостаточности, лабораторные исследования (уровень липидов крови, тестостерона общего [набор СтероидИФА-тестостерон-01, Россия] и свободного методом иммуноферментного анализа [DRG Free Testosterone ELISA EIA-2924, Великобритания]), ЭхоКГ (эхокардиограф Sonos 2500 фирмы «Hewlett Packard»). Для регистрация ночных пенильных тумесценций (НПТ) использован аппарат NEVA System, посредством которого измеряли объемное электробиосопротивление сегмента ткани. Рассматривались эректильные события продолжительностью не менее 4 мин. Интерпретацию результатов осуществляли по алгоритму D. Knoll и K. Billups [8].

Для клинической оценки эндотелиальной функции использованы посткомпрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях. Посткомпрессионные тесты выполнены на ультразвуковом аппарате ALOKA ProSound SSD-α10 (Япония). В положении больного лежа на спине с помощью линейного датчика 7 МГц в режиме триплексного сканирования на расстоянии 3–4 см от корня полового члена измеряли диаметр обеих кавернозных артерий до и после 5 мин компрессии.

В качестве основного показателя был принят процент увеличения диаметра кавернозной артерии (ПУДКА), который рассчитывали по формуле: ПУДКА=(Dпк–Dдк)/Dдк 100%, где Dпк – диаметр кавернозных артерий после компрессии, Dдк – диаметр кавернозных артерий до компрессии. Показатели ПУДКА ниже 50% расценивали как проявление эндотелиальной дисфункции [9].

Для оценки системной эндотелиальной функции применяли посткомпрессионный тест на плечевой артерии по стандартизованной методике D. Celermajer и соавт. в модификации О. В. Ивановой [10].

О состоянии эндотелия судили также по его нитроксидпродуцирующей функции, определив уровень метаболитов оксида азота (нитриты и нитраты) в плазме крови с помощью реактива Грейса, согласно протоколу, утвержденному фирмой «R&D Systems» (США). Содержание эндотелина-1 (ЭТ-1) определено с использованием наборов Biomedica (Германия) методом твердофазного иммуноферментного анализа, согласно протоколу производителя. Регистрацию оптических плотностей и расчет результатов проводили на полуавтоматическом ИФА-анализаторе Униплан (Россия).

Эректильную функцию оценивали по 5-балльной шкале МИЭФ-5, при этом оценка 22–25 баллов свидетельствовала об отсутствии ЭрД, 17–21 – легкой ЭрД, 12–16 – умеренной, 5–10 баллов – тяжелой ЭрД [11].

Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 6.0. Для принятия решения о виде распределения использовали критерий Шапиро–Уилка. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Проверку однородности двух выборок осуществляли с использованием критериев Манна–Уитни для несвязанных выборок и Вилкоксона – для связанных. Статистически значимыми признавали значения при р<0,05.

Результаты. В группе сравнения через 6 мес наблюдения прирост эректильной функции констатирован для 5 (8%) пациентов, ухудшение сексуальной активности – для 35 (52%), у 27 (40%) никаких изменений не выявлено. В целом нормализации показателей эректильной функции достигнуто не было. Через год после КШ доля пациентов с приростом эректильной функции уменьшилась до 7%, с ухудшением эректильной функции увеличилась до 56%, с отсутствием изменений уменьшилась до 37%.

В основной группе нормальная эректильная функция через 6 мес после КШ достигнута 7 (11%) пациентами. Прирост эректильной функции отмечен у 19 (32%) пациентов, не заметили каких-либо изменений эректильной функции 34 (57%) пациента. Однако через год после КШ доля пациентов с приростом эректильной функции уменьшилась до 21%, появились пациенты с ухудшением эректильной функции – 25%, уменьшилась доля пациентов, достигших нормальной эректильной функции и с отсутствием изменений до 7 и 47 % соответственно.

При сравнении групп пациентов с различными видами реабилитации оказалось, что у пациентов, получавших импазу, через 6 мес после КШ отмечено улучшение эректильной функции (по данным опросника МИЭФ-5) на 30%, тогда как у пациентов, прошедших традиционную реабилитацию, она уменьшилась на 10%. При этом обращает на себя тот факт, что средний балл по МИЭФ-5 у пациентов основной группы через 6 мес после КШ был статистически выше, чем у пациентов группы сравнения (рис. 1)

Однако через год после КШ в основной группе отмечено снижение эректильной функции на 12% по сравнению с 6-месячными показателями. У пациентов группы сравнения спустя год после КШ также отмечено снижение эректильной функции на 7% по сравнению с показателями 6 мес. Следует отметить, что через год после КШ средний балл по МИЭФ-5 у пациентов основной группы все же был достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (см. рис. 1).

Количество НПТ спустя 1 мес после КШ в обеих группах достоверно не изменилось (с 4±0,7 до 4,5±1 и с 4,2±0,7 до 3,8±0,9 в основной и группе сравнения соответственно; p≥0,05). Однако в основной группе через 6 мес после КШ отмечено достоверное увеличение количества НПТ по сравнению с исходными показателями (с 4±0,7 до 5,7±1,4; p=0,02), а через год – достоверное снижение данного показателя по сравнению с полугодовыми данными (с 5,7±1,4 до 4,4±1,1; p=0,02).

В группе сравнения через 6 мес после КШ выявлено достоверно значимое снижение количества НПТ по сравнению с исходными показателями (с 4,2±0,7 до 3,4±0,9; p=0,03). К году после операции сохранялась тенденция к уменьшению количества НПТ по сравнению с показателями, полученными в 6 мес (с 3,4±0,9 до 2,8±1,2; p≥0,05). Кроме того, через 6 мес и 1 год после КШ количество НПТ у пациентов основной группы было достоверно больше, чем у пациентов группы сравнения: 5,7±1,4 и 3,4±0,9 соответственно в 6 мес (p=0,002); 4,4±1,1 и 2,8±1,2 соответственно через год (p=0,001).

Показатели средней продолжительности НПТ у пациентов обеих групп достоверно не менялись в течение периоперационного периода. Однако у пациентов основной группы через 6 мес наблюдения средняя продолжительность НПТ была достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения, – 18,9±6,1 и 11,8±5,7 мин соответственно (p=0,02). Спустя год после КШ эти различия нивелировались (14,8±6,2 и 11,5±5,8 мин соответственно; p≥0,05). Прирост объема пенильного кровотока в основной группе через 1 мес после КШ достоверно не изменился (с 144,5±15,5 до 132,8±17,1%; p≥0,05), однако к 6-му месяцу после КШ выявлен достоверный прирост данного показателя при сравнении с исходными показателями – с 144,5±15,5 до 168,1±28,9 % (p=0,02). Через год после операции достоверной динамики по сравнению с 6-месячными показателями не отмечено (168,1±28,9 и 154,7±20,7 %; p≥0,05).

Следует подчеркнуть, что через 6 мес и 1 год после КШ в основной группе данный показатель был достоверно выше, чем в группе сравнения (168,1±28,9 и 122,4±19,9 %; p=0,001; 154,7±20,7 и 124,6±14,8 %; p=0,02). Прирост объема пенильного кровотока через 1 мес после КШ в группе сравнения достоверно снизился по сравнению с исходными показателями (c 148,1±20,8 до 111,5±18,5 %; p=0,01). В дальнейшем достоверной динамики данного показателя не отмечено.

Показатель объема сосудистой зоны в основной группе достоверно улучшился к 6-му месяцу после КШ по сравнению с исходными показателями (с 22,3±4,3 до 26,8±4,4 см; p=0,04) и был достоверно выше, чем в группе сравнения (26,8±4,4 и 19,1±4,7 см соответственно; p=0,02). Через год данный показатель был также достоверно выше у пациентов, принимавших импазу, – 24,8±5 против 19,6±5,2 см у пациентов, не получавших импазу (p=0,02).

С учетом патогенетического механизма действия импазы при ЭрД, включившего повышение выработки NO эндотелием интересным представлялось изучить его эффективность в коррекции не только сексуальных нарушений, но и эндотелиальной дисфункции. В связи с этим следующим этапом была проведена оценка показателей эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в динамике периоперационного периода у пациентов с ЭрД в зависимости от вида реабилитации.

Исходные показатели больных обеих групп функционального состояния эндотелия как плечевой, так и кавернозных артерий, оцененные в пробе с реактивной гиперемией, перед КШ статистически значимо не различались. Показатели ЭЗВД через 1 мес после КШ в сравниваемых группах также не имели достоверных различий. Однако уже через 6 мес в группе пациентов, принимавших импазу, ЭЗВД была статистически значимо более высокой по сравнению с исходными данными. Кроме того, показатели ЭЗВД у них были достоверно выше, чем у тех, кто не получал импазу. К году наблюдения отмеченная тенденция сохранялась, однако различия между группами стали менее выраженными (рис. 2).

При исследовании динамики ПУДКА в пробе с реактивной гиперемией у больных группы сравнения имело место достоверное ухудшение этого показателя через 1 мес после КШ. Через 6 мес и 1 год после КШ достоверной динамики не выявлено. В основной группе через 1 мес после КШ данный показатель достоверно не изменился, что, возможно, связано с недостаточной продолжительностью приема импазы, однако через 6 мес констатировано достоверное увеличение ПУДКА. Через год ПУДКА статистически значимое снизился по сравнению с 6-месячными данными, однако как в 6 мес, так и в 1 год этот показатель был достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (рис. 3).

Как показала оценка лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции, общая концентрация суммы стабильных метаболитов NO через 1 мес после КШ значимо увеличилась в обеих группах. К 6-му месяцу наблюдения отмечено достоверное снижение концентрации суммы метаболитов NO в обеих группах, но все же выше она была у пациентов, получавших импазу. Через год после КШ достоверной динамики концентрации стабильных метаболитов NO не наблюдалось и различия между группами нивелировались (рис. 4).

При оценке динамики ЭТ-1 в основной группе спустя 1 мес после КШ достоверной динамики не выявлено (рис. 5). Однако уже через 6 мес после операции отмечено достоверное снижение концентрации ЭТ-1 по сравнению с исходными и месячными показателями. В группе сравнения через 1 мес после КШ выявлено достоверное повышение концентрации ЭТ-1. Через 6 мес наблюдалась тенденция к снижению концентрации ЭТ-1, но данный показатель был достоверно выше, чем у пациентов основной группы. Через год после КШ в обеих группах достоверной динамики данного показателя не было и различия между группами нивелировались.

В течение всего периода наблюдения не наблюдалось побочных эффектов и нежелательных взаимодействий импазы с кардиологическими препаратами.

Обсуждение. Распространенность ЭрД среди больных ИБС, по разным данным, составляет от 44 до 75% [12, 13]. F. Monrorsi и соавт. [14] в ходе анкетирования 300 мужчин с ангиографически подтвержденной коронарной болезнью ЭрД выявили у 49% пациентов. Большинство пациентов мужского пола имеют снижение сексуальной активности как перед КШ, так, соответственно, и в послеоперационный период [15–17]. При этом полноценная и естественная сексуальная жизнь – важная составляющая здоровья мужчины независимо от его возраста. Именно нарушение эрекции нередко приводит к снижению самооценки мужчины, его качества жизни. Эндотелиальная дисфункция является связующим звеном между нарушениями эрекции и сердечно-сосудистыми заболеваниями [18].

В 2001–2003 гг. было проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности импазы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с ЭрД. Было показано, что по способности улучшения эректильной функции импаза достоверно превзошла плацебо [19].

Результаты нашего исследования показали, что у пациентов, подвергшихся КШ, с наличием ЭрД прием импазы в течение 24 нед способствует оптимальной динамике выраженности ЭрД. Однако через год после КШ отмечается ухудшение эректильной функции, что свидетельствует о непродолжительном эффекте действия импазы и, возможно, требует более длительного ее назначения.

Кроме того, через 6 мес после КШ пациенты, получавшие импазу, имели лучшие показатели функциональной активности эндотелия как плечевой, так и кавернозных артерий по сравнению с пациентами, проходившими традиционную реабилитацию, однако к году наблюдения показатели так существенно уже не различались.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что восстановительное лечение больных ИБС после оперативной реваскуляризации миокарда с включением импазы позитивно влияет на содержание уровня метаболитов NO, ЭТ-1, что отражается на функциональном состоянии эндотелия, которое характеризуется возрастанием вазодилататорных и уменьшением вазоконстрикторных свойств. Это согласуется с существующими данными о периферическом механизме действия препарата – восстановлении эндотелиальной функции [20]. Так, было показано, что использование импазы больными ИБС приводило к снижению содержания десквамированных эндотелиоцитов в крови, что говорит об улучшении метаболизма эндотелия сосудов всего организма [21].

В основе эффектов импазы лежит прежде всего улучшение функции эндотелия сосудов, т.е. препарат в отличие от других лекарственных средств воздействует не на следствие, а на причину развития ЭрД. Такие преимущества импазы, как достаточная эффективность, возможность сочетания с приемом кардиологических препаратов, отсутствие побочных эффектов и относительно низкая стоимость препарата, расширяют возможности фармакотерапии ЭрД.

Заключение. Особенности клинико-функционального статуса, в том числе дисфункция эндотелиальной функции мужчин с ИБС и ЭрД, подвергшихся КШ, обосновывают необходимость включения в послеоперационную реабилитационную программу препарата импаза, что позволяет уменьшать выраженность эректильной, эндотелиальной дисфункции и улучшать прогноз заболевания для данной категории пациентов.

Список литературы

  1. Nia F., Abdollahi S.K., Hassan M. Hekmatimoghaddam et al. Incidence of sexual dysfunction in men after cardiac surgery in Afshar hospital, Yazd. Iranian Journal of Reproductive Medicine. 2011; 9(2): 89–94.
  2. Shaw J., Walker S.F. Coronary heart disease strategies to reduce risk factors. Curr Ther. 1991; 31: 23–303.
  3. Panagiotopoulos I., Palatianos G., Michalopoulos A. et al. Alterations in biomarkers of endothelial function following on-pump coronary artery revascularization. J Clin. Lab. Anal. 2010; 24(6):389–398.
  4. La Vignera S., Condorelli R., Vicari E. et al. Arterial erectile dysfunction: reliability of new markers of endothelial dysfunction. J. Endocrinol. Invest. 2011; 34(10): 314–320.
  5. Dong J.Y., Zhang Y.H., Qin L.Q. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(13):1378–1385.
  6. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Медикаментозное и инвазивное лечение стабильной ИБС: как сделать правильный выбор? Кардиол. вестн. 2009; 2(4): 5–11.
  7. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. 180 с.
  8. Dirk P.J. Michielsen, Jean Jacques Amy. Nocturnal electrobioimpedance volumetric Assessment (NEVA®): an alternative for determining the quality of nocturnal erections. Arch Med Sci. 2005;1(2):110–114.
  9. Mazo E., Gamidov S., Andranovich S. et al. Testing endothelial function of brachial and cavernous arteries in patients with erectile dysfunction. J Sex Med. 2006; 3: 323–330.
  10. Rosen R.C., Cappelleri J.C., Smith M.D. et al. Constructing and evaluating the “Sexual Health Inventory for Men: IIEF-5” as a diagnostic tool for erectile dysfunction (ED). Int. J Impotence Research 1998; 10: S3–S35.
  11. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н. и др. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения. Кардиология. 1997; 7: 41–46.
  12. Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Аль-Шукри С.Х. и др. Эпидемиологическое исследование распространенности эректильной дисфункции в Российской Федерации. Уральский медицинский журнал. 2012; 3: 75–79.
  13. Хамзин А.А. Особенности эректильной дисфункции при сердечно-сосудистых заболеваниях. Андрология и генитальная хирургия. 2010; 4: 53–56.
  14. Montorsi F., Briganti A., Salania A. et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery. Eur. Urol. 2003;44 (3): 360–364.
  15. Wespes E., Schulman C.C. Erectile dysfunction and cardiovascular diseases. Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (8): 649–654.
  16. Hizli F., Işler B., Güneş Z. et al. What is the best predictor of postoperative erectile function in patients who will undergo coronary artery bypass surgery? Int Urol Nephrol. 2007; 39(3): 909–912.
  17. Birkan Akbulut, Halil Ibrahim Uçar, Bahar Öç et al. Erectile function after coronary artery bypass surgery. Anatol J Clin Investig. 2008; 2(4): 146–149.
  18. Chew K.K., Finn J., Stuckey B. et al. Erectile dysfunction as a predictor for subsequent atherosclerotic cardiovascular events: findings from a linked-data study. J. Sex. Med. 2010;7 (1): 192–202.
  19. Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Ефремов Е. А. Импаза в лечении эректильной дисфункции. Урология. 2005;5: 27–31.
  20. Князькин И.В., Зезюлин П.Н., Сморчков А.А. и др. Применение препарата импаза в терапии эректильной дисфункции. Урология. 2004; 2:36–37.
  21. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Музалевская Н.И. и др. Использование импазы в лечении эректильной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью и ИБС. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2009; 8 (приложение): 76–79.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е. В. Помешкин; e-mail: pomeshkin@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также