Возможности криоаблации опухоли почки под КТ-контролем

За последние десятилетия диагностика рака почки претерпела значительные изменения благодаря повсеместному внедрению ультразвукового исследования (УЗИ). Сегодня все чаще заболевание обнаруживается на ранней стадии [1]. Novara и коллеги установили, что 35,5% от всех впервые выявленных образований относятся к стадии T1a (образование размером до 4,0 см). Общепринятым методом лечения пациентов с опухолью стадии Т1а является резекция почки [2]. Одновременно с развитием новых технологий все большую популярность набирают малоинвазивные аблятивные методики – радиочастотная (РЧА) и криоаблация. В данной статье мы постараемся ответить на важнейшие вопросы, касающиеся криоаблации: Кому показано проведение операции? Как проходит аблация? Каковы ее результаты?

Кому следует рекомендовать криоаблацию

Последние рекомендации Европейской ассоциации урологов сообщают, что криоаблация может быть выполнена пациентам с опухолью почки небольшого размера (менее 4,0 cм) в случае их пожилого возраста или при наличии сопутствующей патологии, затрудняющей стандартное лечение [2]. Рекомендации Американской урологической ассоциации упоминают, что проведение аблативных методик лечения рака почки возможно при размере образования менее 3,0 см [3].

Считается, что для аблативных методик важен не только размер опухоли, но и ее локализация: 1) наиболее оптимальными для проведения аблации являются экзофитные опухоли, расположенные по заднебоковой поверхности органа [4]; 2) важным фактором является удаленность опухоли от крупных кровеносных сосудов и других важных анатомических структур, например петель кишечника, что позволяет избежать их повреждения [5]. Впрочем, даже если в непосредственной близости от опухоли находятся другие анатомические структуры, возможно их оттеснение путем выполнения гидродиссекции [5] для создания безопасного буфера между близлежащими органами и планируемой зоной аблации опухоли. Однако все больше работ, вышедших за последние годы, указывают на то, что при проведении криоаблации локализация опухоли почки не имеет первостепенного значения. Доказано, что криоаблация почки может выполняться пациентам как с периферическим, так и центральным расположением опухоли [6]. Кроме того, многие авторы полагают, что возраст и наличие сопутствующих заболеваний также не имеют значения при выборе метода лечения локализованного рака почки. Так, например, Andrews и соавт. в свою работу, сравнивающую эффективность аблативных методов и резекции почки, включали пациентов вне зависимости от их соматического статуса. В ходе исследования авторы доказали, что долгосрочная выживаемость у больных раком почки после криоаблации сравнима с таковой после резекции. Это позволяет рекомендовать проведение криоаблации всем больным вне зависимости от их соматического статуса и ожидаемой продолжительности жизни [7].

Как проходит криоаблация

Криоаблация опухоли почки может быть выполнена открытым, лапароскопическим и чрескожным доступами [5]. Важной особенностью чрескожного доступа является возможность проведения операции под местной анестезией. В то же время онкологические результаты сопоставимы вне зависимости от доступа [8–10]. Впервые чрескожная криоблация опухоли почки у человека была выполнена в 1995 г. в Японии доктором M. Uchida под ультразвуковой навигацией [11]. В настоящее время она осуществляется как под УЗ-контролем, так и под контролем компьютерной томографии (КТ) [12] или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13]. При проведении аблативных методов использование КТ-наведения позволяет более четко определить локализацию опухоли, обеспечивая при этом лучшую видимость зоны операции [14]. Во время криоаблации благодаря КТ-наведению видны четко очерченные границы ледяного шара, внутри которого располагается зона воздействия (рис. 1).

Для выполнения аблативных пособий необходима предварительная верификация диагноза. Биопсия может выполняться непосредственно перед аблацией либо за две-три недели до нее [15]. Преимущество выполнения биопсии за две-три недели – отсутствие гематомы, которая может затруднить последующую визуализацию при проведении криоаблации [16]. Операция проводится в несколько этапов. Вначале местная анестезия. Затем при близком расположении петель кишечника к опухоли выполняется гидродиссекция. После этого в опухолевый очаг устанавливают криозонды, количество и вид которых зависят от размера опухоли. Расположение криозондов в опухоли должно быть таким, чтобы сформированный ими «ледяной шар» охватывал весь объем образования. После установки криозондов осуществляется два или три цикла поэтапного замораживания с последующими циклами активной и пассивной разморозки. В мировой л...

Д.В. Еникеев, Е.А. Лаухтина