Возможности купирования боли при синдроме раздраженного кишечника

В статье отражены современные взгляды на вопросы патофизиологии, клинической картины и лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК). Особое внимание уделено проблемам несоответствия понимания врачами практического звена сути СРК и подходов к его лечению. Подробно проанализирована доказательная база относительно применения группы миотропных спазмолитиков в лечении СРК. Приведены доказательства эффективности и безопасности применения гиосцина бутилбромида при этой патологии.

Термин «синдром раздраженной толстой кишки» приписывается У.К. Альваресу, в 1915 г. в своей оригинальной статье описавшему локальное повышение тонуса кишки и изменение характера перистальтики кишечника, приводящие к изменению транзита в ответ на раздражающие стимулы [3].

Впоследствии общепринятым названием заболевания стало «синдром раздраженного кишечника» (СРК). Этот термин подчеркивает тот факт, что суть заболевания выходит далеко за рамки ободочной кишки. Как видно, название стало долговечным, потому что оно довольно неспецифично и не указывает, какая часть кишечника является раздраженной или что вызывает это раздражение, а формулировка «синдром» предполагает полисимптомность [1].

Мысль о единстве патогенеза определенного набора кишечных симптомов и необходимости выделения их в самостоятельный синдром впервые возникла у N.A. Chaudhary и S.P. Truelove в 1962 г. [8]. Затем в 1978 г. A.P. Manning постарался выделить наиболее достоверные для клинической диагностики синдрома симптомы и их сочетания, в дальнейшем получившие название «критерии Маннинга», которые в течение двух десятилетий использовались для отбора пациентов с СРК в многочисленных эпидемиологических и клинических исследованиях, включая интервенционные [17]. Затем была череда пересмотров критериев синдрома, получивших название Римских, последний из которых состоялся в 2006 г. И надо полагать, с учетом растущего количества публикуемых исследований, посвященных изучению патогенеза СРК, «не за горами» четвертый пересмотр Римских критериев.

Почему же, несмотря на почти вековую историю существования концепции СРК, у медицинского сообщества все еще возникают вопросы относительно его трактовки, диагностики и лечения?

Для специалиста, интересующегося функциональной патологией органов пищеварения, не секрет, что среди практикующих врачей, а порой и научных сотрудников, как это ни странно, до сих пор существует недостаточно четкое представление о СРК. Этот емкий и понятный даже для пациентов термин несет нечто большее, чем «раздражение в кишечнике». К сожалению, даже врачи разных специальностей понимают СРК по-разному. Главной причиной такого «расхождения во мнениях» служит отсутствие общепринятой тактики использования международных диагностических критериев, составленных интернациональными экспертными группами на основании данных эпидемиологических и клинических исследований.

Причин игнорирования диагностических критериев СРК немало, среди них следует отметить следующие [1]:

• несовершенство любых критериев (отсутствие 100 %-ной чувствительности и специфичности);
• модификация критериев во времени, адаптация к которой в системе вузовского и послевузовского образования запаздывает;
• отличия в программах преподавания и интерпретации критериев для клиницистов и врачей диагностических служб;
• вариабельность клинических проявлений СРК;
• схожесть проявлений разных функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), частое их сочетание (перекрест симптомов), что затрудняет дифференцирование отдельных форм;
• однотипность реакции кишечника на различные раздражающие стимулы, что лежит в основе похожих клинических проявлений при лимфоцитарном колите, язвенном колите в периоде эндоскопической ремиссии (т. н. СРК-подобный симптомокомплекс), клинически дифференцировать которые довольно сложно.

Все больше критики звучит и в отношении самих Римских критериев. Все чаще нам напоминают о неспецифичности набора симптомов СРК и призывают не пропускать органическую патологию ЖКТ, формально и шаблонно относясь к применению критериев в клинической практике. Известно, что СРК не сопровождается репрезентативным риском развития органической патологии. Однако, по данным 15-летнего наблюдения за 112 пациентами (Олмстед Каунти, Миннесота, США) с установленным диагнозом СРК, только у 10 из них впоследствии была выявлена органическая патология ЖКТ [23]: в 2 случаях – хронический панкреатит, у 4 больных – гастроинтестинальный рак различной локализации, у 2 – подострая кишечная непроходимость и у 2 – язвенная болезнь желудка.

Все это лишний раз подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы, необходимость дальнейшего ее изучения и пересмотра легкомысленного отношения к ней со стороны большинства наших коллег.

Несмотря на широкую освещенность проблемы СРК в российских периодических изданиях, нам хотелось бы еще раз напомнить о Римских диагностических критериях и современном принципе классификации синдрома. Итак, согласно последнему определению, СРК – это функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника [10].

Диагностические критерии* СРК (Римские критерии III) представлены следующими положениями:

Рецидивирующая боль или дискомфорт **...

С.В. Черемушкин, Ю.А. Кучерявый, Н.В. Черемушкина, Н.А. Кривобородова