Возможности лечения различных подтипов гестационного сахарного диабета

Актуальность. Современные методы лечения гестационного сахарного диабета (ГСД) направлены на предупреждение чрезмерного роста плода и развития осложнений с помощью модификации образа жизни и диетотерапии, а при недостаточной эффективности – инсулинотерапии. Принимая во внимание данные исследований последних лет, можно говорить о выделении различных подтипов ГСД исходя из преобладания патологического механизма – дефекта β-клеток, инсулинорезистентности (ИР) или комбинации этих факторов. Определение подтипа ГСД может иметь крайне важное клиническое значение, поскольку от механизмов, лежащих в основе патогенеза нарушений углеводного обмена, может зависеть выбор тактики лечения пациенток и как результат – достижение ими целевых значений глюкозы в крови. Цель исследования: оценить эффективность современных методов лечения в зависимости от подтипа ГСД. Методы. Обследованы 130 беременных без наличия нарушений углеводного обмена в анамнезе (проведение перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы и дополнительным определением инсулина натощак в ходе теста). Испытуемые разделены на основании результатов обследования, а также расчета индекса Matsuda: группа I – 45 беременных с ГСД и дисфункцией β-клеток, группа II – 43 беременных с ГСД и ИР. Дополнительно все участницы исследования прошли анкетирование по специально разработанному опроснику. Статистическая обработка проводилась при помощи сравнительного анализа. Данные приведены в виде медиан и интерквартильных интервалов количественных показателей в группах. Данные считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты. Все пациентки достигли целевых значений гликемии. В группе ГСД I 29 (64,4%) пациенток получали только немедикаментозную терапию, в то время как 16 (35,6%) использовали диетотерапию совместно с введением инсулина. В группе ГСД II всего 16 (37,2%) пациенток получали только немедикаментозную терапию, 27 (62,8%) беременных использовали диетотерапию совместно с инсулинотерапией. В группе ГСД II пациентки значительно реже использовали в рационе цельнозерновые продукты по сравнению с беременными группы ГСД и дефектом β-клеток: 6 (14%) против 12 (27%), р=0,03, чаще употребляли продукты с добавленным сахаром: 14 (33%) против 4 (9%), р=0,04 в группе ГСД I. Заключение. Пациентки с ГСД и дисфункцией β-клеток чаще достигают компенсации ГСД на фоне немедикаментозного лечения, в то время как пациенткам с ГСД и ИР чаще требуется инсулинотерапия.

Введение

В настоящее время сахарный диабет (СД) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний во всем мире. Ожидаемое число пациентов, страдающих СД к 2045 г. может составляь 343 млн (Diabetes Atlas, 2021). Более того, гипергликемия во время беременности выявлена у 21 млн женщин, и 80% из них имели именно гестационный СД (ГСД). Таким образом, на сегодняшний день каждые 6-е роды происходят от беременности, протекавшей на фоне ГСД [1].

Следует напомнить, что ГСД представляет собой заболевание, которое характеризуется впервые выявленной гипергликемией именно во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД [2]. Безусловно, ГСД представляет крайне серьезную угрозу здоровью как матери, так и плода ввиду наличия риска развития таких осложнений, как преэклампсия, макросомия, родовые травмы, неонатальные гипогликемии, а также мертворождение [3]. Более того, ГСД является фактором риска развития в будущем ряда патологий, таких как ожирение, СД 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания у матери и потомства [1, 3]. Таким образом, доказано, что ГСД представляет собой крайне актуальную проблему для современной медицины.

Современные методы терапии ГСД, направлены прежде всего на предупреждение чрезмерного роста плода и развития осложнений. Согласно актуальным представлениям, всем беременным с ГСД необходима модификация образа жизни и диетотерапия. В рационе рекомендуется исключить легкоусваиваемые углеводы и транс-жиры.

Рекомендованное суточное количество углеводов должно составлять 175 г, или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания. под обязательным контролем гликемии, а также наличия кетоновых тел в моче. Углеводсодержащие продукты целесообразно распределять на 3 основных приема пищи в течение дня с 2–3 дополнительными перекусами. Каждый основной прием пищи должен включать медленноусваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. В случае наличия у беременной ожирения рекомендовано ограничить в рационе насыщенные жиры до 10% от суточной нормы, а калорийность рациона должна составлять не менее 1800 ккал/сут. для предотвращения появления кетонурии.

В случае невозможности достижения целевых значений гликемии в течение 1–2 недель пациенткам требуется назначение инсулинотерапии. Следует отметить, что потребность в инсулине у всех пациентов разная и дозы инсулина подбираются индивидуально. Старт инсулинотерапии проводится с малых доз с последующей̆ титрацией. При превышении допустимого уровня глюкозы в цельной капиллярной крови через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии болюсным инсулином, в случае повышения гликемии натощак – инициация терапии базальным инсулином. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1–2 ЕД до достижения целевых значений гликемии [4].

Однако на сегодняшний день при соблюдении рекомендаций по лечению далеко не всегда получается добиваться желаемого эффекта. В связи с этим можно предположить, что вопрос выбора терапии ГСД зависит от ряда факторов. Одним из важнейших факторов, определяющих эффективность немедикаментозной терапии и необходимость назначения инсулинотерапии, вероятно, являются патофизиологические механизмы формирования гипергликемии во время беременности.

В настоящее время ряд исследований продемонстрировал, что дефект секреции инсулина или чувствительности к нему, по всей вероятности, играют ведущую роль в развитии ГСД у беременных, что позволяет выделять различные подтипы заболевания [5]. Так, в 2016 г. C. Powe et al. в работе «Heterogeneous Contribution of Insulin Sensitivity and Secretion Defects to Gestational Diabetes Mellitus» на группе беременных женщин (809 человек) продемонстрировали, что в основе ГСД могут лежат как дефекты чувствительности к инсулину с гиперинсулинемией, так и дефекты секреции инсулина при нормальной чувствительности к нему (1/3 женщин) [6].

В 2018 г. в процессе изучения влияний различных подтипов ГСД на перинатальные исходы Y. Liu et al. выделили 3 подтипа ГСД: с преобладанием ИР, с преобладанием дисфункции β-клеток, а также смешанный тип (оба признака выражены равнозна...

Давиденко И.Ю., Волкова Н.И., Дегтярева Ю.С.