Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике врастания плаценты

Аномалии прикрепления плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) являются одним из самых серьезных осложнений беременности и послеродового периода. Несмотря на это, немалая часть остается не выявленной на догоспитальном этапе. Для диагностики PAS используются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Правильная пренатальная диагностика необходима для снижения осложнений у матери и плода при данной патологии. В статье приведен анализ показателей, анализируемых для выявления PAS при помощи МРТ.
Цель: Изучить возможности МР-диагностики в оптимизации тактики хирургического лечения пациенток с врастанием плаценты.
Материалы и методы: Исследование представлено ретроспективным анализом медицинских карт 87 пациенток, родоразрешенных в клинике акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Беременные с врастанием плаценты (n=45, 52%) были разделены на 2 группы в зависимости от исхода оперативного родоразрешения: 1-я группа включила 30 (66,7%) пациенток, которым удалось выполнить кесарево сечение и метропластику, 2-я группа – 15 (33,3%) пациенток, подвергшихся вынужденной гистерэктомии. Всем пациенткам диагноз подтвержден послеоперационно при помощи патогистологического исследования. В группу сравнения вошли 42 (48%) беременные без патологии прикрепления плаценты. 
Результаты: Было установлено, что наиболее часто (82,2% случаев) встречающимся МР-маркером врастания плаценты является нарушение строения маточно-плацентарного интерфейса; второе место по частоте встречаемости занимает наличие гипоинтенсивных полос в тканях плаценты – 73,3% случаев. При анализе показателей чувствительности (Se) и специфичности (Sp) получены следующие результаты: нарушение строения маточно-плацентарного интерфейса – Se 82,2%, Sp 76,2%; деформация стенки мочевого пузыря – Se 85,7%, Sp 81,6%; наличие широких гипоинтенсивных лент в плаценте – Se 73,3%, Sp 100%; изменения структуры плацентарной ткани и истончение миометрия в области нижнего сегмента – Se 64,4%, Sp 66,7%; интрамуральная и параметральная  гиперваскуляризация – Se 62,2%, Sp 83,3%. Достоверно чаще при формах врастания плаценты, характеризующихся наиболее глубокой инвазией в шейку матки и подлежащие структуры, такие как параметрий, встречался такой МР-маркер, как «обнаженный сосуд». Во всех случаях наличия данного признака при МР-исследованиях в нашей выборке беременных хирургическое родоразрешение было завершено вынужденной гистерэктомией.
Заключение: Безусловно, МР-диагностика является вспомогательным методом диагностики врастания плаценты, и первично всем пациенткам группы риска должно быть выполнено УЗИ матки и плаценты. Однако при необходимости оценки патологических изменений кровоснабжения матки и топографии плацентарной инвазии МРТ представляет больший интерес в сравнении с ультразвуковой диагностикой. 

Вклад авторов: Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Ральникова А.Ю. – концепция и дизайн исследования; 
Ральникова А.Ю., Войдак И.В., Морозов А.Н. – сбор и обработка материала; Ральникова А.Ю. – статистическая обработка данных; Ральникова А.Ю., Аракелян Б.В. – написание текста; Аракелян Б.В., Беженарь В.Ф. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу
у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Ральникова А.Ю., Аракелян Б.В., Морозов А.Н., Войдак И.В., 
Беженарь В.Ф. Возможности магнитно-резонансной томографии 
в диагностике врастания плаценты.
Акушерство и гинекология. 2023; 12: 125-132
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.227

Актуальной проблемой в свете развития хирургии матки и роста количества кесаревых сечений (КС) является патология прикрепления плаценты (PAS). КС при врастании плаценты, как правило, сопровождается острым, массивным кровотечением. Аку­шерские кровотечения являются одной из основных причин материнской смертности и осложняют до 8% всех родов [1]. Примерно 10% всех кровотечений в акушерстве приходится на долю приращения плаценты и нарушений ее отделения [2]. Этиология и патогенез данного состояния до сих пор остаются недостаточно изученными. В настоящее время средняя частота приращения плаценты составляет 1 случай на 1000–2500 родов [3, 4]. Учитывая тенденцию к росту частоты КС и хирургии матки во всем мире, линейно возрастает риск врастания плаценты [5]. В настоящее время активно разрабатываются и внедряются методики органосохраняющего вмешательства с использованием различных ангиографических и хирургических методов регионального блока кровотока [2, 5–8]. Однако для реализации такого подхода пациентка не должна находиться в обычном городском родильном доме, который не располагает нужными возможностями и наличием разнопрофильных отделений в своей структуре. Родоразрешение беременной с PAS должно проводиться в плановом порядке, а операционная бригада должна состоять из специалистов разного профиля: акушеров-гинекологов, сосудистых хирургов, интервенционных хирургов, анестезиологов, трансфузиологов, неонатологов, а при прорастании плаценты в соседние органы и анатомические структуры список смежных специалистов значимо расширяется [2]. Безусловно, что для обеспечения правильной маршрутизации таких пациенток важна своевременная пренатальная диагностика [8–11]. Диагностика приращения плаценты осложняется скудной клинической картиной и отсутствием специфических ультразвуковых признаков при нормальной локализации и неглубокой инвазии плаценты в миометрий. Для своевременного выявления приращения плаценты необходимо проявлять особенную клиническую настороженность у женщин с КС и миомэктомией в анамнезе, а также при предлежании плаценты. «Золотым стандартом» первичной диагностики врастания плаценты является ультразвуковая визуализация [9]. Полученные данные при ультразвуковом исследовании (УЗИ) существенно зависят от навыков врача; также не всегда можно вывести для осмотра зону интересов и достоверно оценить признаки инвазии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) необходима для более точной визуализации, оценки топографии, взаимоотношения тканей, особенно при локализации области врастания по задней стенке матки, малодоступной для ультразвуковой визуализации.

Как правило, наилучшую визуализацию врач получает в Т2-взвешенных проекциях. Важен и срок выполнения исследования, особенно важно, что нормальный миометрий физиологически истончен к доношенному сроку гестации, а плацента принимает неоднородную структуру, и, учитывая, двигательную активность плода, отличить в достаточной мере патологию от нормы крайне сложно. Принимая во внимание упомянутые выше особенности, оптимальный срок для проведения МРТ находится в промежутке между 30 и 35 неделями беременности [8, 9, 12, 13].

Совместный консенсус Общества абдоминальной радиологии (SAR) и Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) выделил 7 основных анализируемых признаков врастания плаценты по данным МРТ: внутриплацентарные темные полосы Т2, выпячивание матки/плаценты, потеря ретроплацентарной линии Т2, истончение/разрыв миометрия, разрыв стенки мочевого пузыря, фокальная экзофитная плацентарная масса и аномальная сосудистая сеть плацентарного ложа [11, 13].

Дополнительный интерес ...

Ральникова А.Ю., Аракелян Б.В., Морозов А.Н., Войдак И.В., Беженарь В.Ф.