Возможности магнитно-резонансной томографии в планировании и мониторинге лечения рака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из ведущих причин онкологической заболеваемости и смертности среди женского населения во всем мире. Прогноз заболевания, а также выбор терапии зависят от первоначальной оценки и распространенности опухолевого процесса. Последнее во многом определяется использованием методов лучевой диагностики – магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии. 
Изучена актуальная информация о возможностях и ограничениях, месте МРТ в комплексном диагностическом алгоритме на этапе первичной оценки опухолевого процесса, выборе тактики и анализа эффективности лечения РШМ. Был проведен поиск литературы по базам данных PubМed/MEDLINE, eLibrary, Scopus, в ресурсах NCCN, ESUR, ACR. Изучены опубликованные работы по использованию неинвазивных методов визуализации на этапе первичной диагностики, в оценке эффективности лечения и его прогнозировании у пациенток с РШМ. Обобщены диагностические возможности и ограничения МРТ в диагностике РШМ. Благодаря высокому контрастированию мягких тканей МРТ является методом выбора в оценке местного распространения опухолевого процесса и ответа на противоопухолевую терапию. Представлены опубликованные подходы к прогнозированию эффективности лечения и возможности дальнейшего мониторинга пациенток.
Заключение: Неинвазивная визуализация играет ведущую роль в первичной диагностике РШМ. Необходимы дальнейшие исследования в преодолении трудностей стадирования, мониторинга ответа на терапию и выявления рецидива заболевания.

Вклад авторов: Солопова А.Е. – разработка концепции публикации; Бендженова Б.Б., Солопова А.Е. – сбор и анализ источников, написание, редактирование текста статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках реализации гранта «Разработка технологии объективной оценки потенциала опухолевой прогрессии при раке шейки матки с целью создания новых подходов к изучению индивидуальных патогенетических механизмов возникновения резистентности к терапии с помощью количественных методов визуализации, поиска маркеров эффективности лечения с применением математического моделирования на реальных клинических данных» Российского научного фонда № 23-25-00445 от 24.01.2023.
Для цитирования: Солопова А.Е., Бендженова Б.Б. Возможности магнитно-резонансной томографии в планировании и мониторинге лечения рака шейки матки.
Акушерство и гинекология. 2023; 12: 47-58
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.253

По данным ВОЗ 2020 г., рак шейки матки (РШМ) занимает 4-е место по распространенности среди злокачественных образований женской репродуктивной системы. Ежегодно в мире регистрируется более 50 млн новых случаев и 27 млн смертей, связанных с РШМ [1]. Согласно рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) и Ассоциации онкологов России (АОР), оценка стадии РШМ проводится по рекомендациям Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO, 2018) и Международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM, 2016).

Стандартом ранней диагностики РШМ являются цитологическое исследование цервикальных мазков и гистологическое исследование биоптатов шейки матки. Выживаемость пациенток с РШМ тесно связана с распространенностью опухолевого процесса, а стадия заболевания определяет метод лечения [2]. Благодаря усовершенствованию диагностических инструментов все чаще РШМ выявляется на ранних стадиях у более молодых пациенток, желающих сохранить фертильность, позволяя проводить менее радикальные операции. Лучевая неинвазивная визуализация играет важную роль в планировании лечения.

Наиболее часто используемые методы диагностики при РШМ – ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ). Современные методы лучевой диагностики дают возможность с высокой достоверностью оценивать распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе [3, 4].

Обновленная версия стадирования FIGO (2018) по возможности позволяет определять/изменять стадию заболевания на основе результатов визуализации. Руководство ESUR (European Society of Urogenital Radiology, Европейское общество урогенитальной радиологии) 2019 г. определяет место и роль МРТ в диагностике РШМ с учетом этих изменений.

Многие авторы подчеркивают значимость МРТ как предпочтительного метода в диагностике РШМ ввиду его высокой информативности в оценке распространенности опухолевого процесса, наличия и глубины инфильтрации стромы шейки матки, поражения параметральной клетчатки, инфильтрации мочевого пузыря и прямой кишки, а также наличия метастатически измененных лимфатических узлов (ЛУ) [5].

Визуализация на этапе первичной диагностики рака шейки матки

УЗИ является широкодоступным методом визуализации в диагностике РШМ. При этом надежность ультразвуковой диагностики зависит от опыта и навыков специалиста; проводится трансвагинальным, трансабдоминальным и трансректальным способом. Общепризнанным является преимущество трансвагинального метода.

В проспективном многоцентровом клиническом исследовании Epstein E. et al. определили диагностическую точность УЗИ в предоперационной оценке РШМ. В работе проанализировали следующие параметры: размер опухоли, глубину инвазии, параметральную инвазию. УЗИ продемонстрировало хорошие результаты в выявлении опухоли, оценке стромальной и параметральной инвазий (kappa values 0,82, 0,81 и 0,75 соответственно) и показало высокую информативность в оценке остаточной опухоли после проведенного лечения (p<0,001) [6]. При этом УЗИ имеет ограничения в выявлении глубокого поражения таза, метастатических ЛУ. Так, в исследовании Testa A.C. et al. УЗИ не выявило до 91% метастазов в ЛУ [7].

Согласно рекомендациям мировых сообществ (АОР, RUSSCO, ESGO, ESMO, ESR, ASTRO, ACR), МРТ является «золотым стандартом» оценки местной распространенности РШМ при первичном стадировании, планировании и оценке эффективности химиолучевой терапии.

МСКТ имеет ограниченную информативность в оценке степени опухолевого процесса, локального поражения и метастатических ЛУ ввиду низкого разрешения мягких тканей, основанной на рентгенологической плотности (шкала единиц Хаунсфилда). Чувствительность и специфичность МСКТ в оценке параметральной инвазии и поражения ЛУ не превышает 14–55% (77–100%) и 31–58% (92–97%) соответственно [8, 9]. При этом установлено, что МСКТ надежна при выявлении инвазии мочевого пузыря с чувствительностью 100% и специфичностью 92% [10].

Анализ данных диагностической эффективности МСКТ и МРТ с целью изучения параметральной инвазии, инвазии мочевого пузыря и прямой кишки, а также поражения ЛУ показал более высокую чувствительность в оценке параметральной инфильтрации с использованием МРТ, чем с МСКТ: 74% (95% ДИ: 68–79%) и 55% (95% ДИ: 44–66%) соответственно; чувствительность МРТ выше при поражении ЛУ по сравнению с МСКТ: 60% (95% ДИ: 52–68%) и 43% (95% ДИ: 37–57%) соответственно; чувствительность МРТ в оценке инвазии мочевого пузыря и прямой кишки также была выше, чем при МСКТ: 75% (95% ДИ: 66–83%) и 71% (95% ДИ: 53–83%) для МРТ по сравнению с 64% (95% ДИ: 39–82%) и 45% (95% ДИ: 20–73%) для МСКТ [11].

Ввиду ограниченного пространственного разрешения ПЭТ-КТ имеет значительные ограничения в оценке локальной распространенности опухоли в рамках стадирования РШМ, но рекомендуется пациенткам с размером опухоли более 4 см (T1b3) в связи с высоким риском метастатического поражения ...

Солопова А.Е., Бендженова Б.Б.