Возможности метаболической поддержки при коронавирусной инфекции

Цель – оценка применения препарата Милдронат® как корректора метаболизма у пациентов с коронавирусной пневмонией и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Материалы и методы. В открытое краткосрочное исследование было отобрано 77 человек с пневмонией, вызванной коронавирусной инфекцией, и с патологией сердца; из них 59 человек получали в качестве метаболической поддержки Милдронат®, у 18 аналогичных коморбидных пациентов применялась только стандартная терапия. Помимо стандартных исследований, пациентам выполнялась оценка уровней С-реактивного белка (СРБ), Д-димера, креатинина, лактатдегидрогеназы на первый день госпитализации и при выписке. Оценивались сроки госпитализации, динамика симптомов сердечно-сосудистых заболеваний по шкале оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС), выраженность астении по шкале MFI–20, качество жизни по шкале EQ-5D.
Результаты. Выявлено сокращение сроков госпитализации в группе препарата Милдронат® по сравнению с контрольной группой, различие было статистически достоверно (p ≤0,01). Лабораторные показатели и их динамика не имели достоверных различий между группами, однако в группе, получавшей Милдронат®, было отмечено достоверное (p ≤0,01) снижение уровня СРБ и Д-димера к моменту выписки. Результаты оценки по шкалам ШОКС, MFI–20, EQ-5D не показали статистически достоверных различий между пациентами в группах во время госпитализации, однако через 3 мес в группе препарата Милдронат® отмечалось значительное улучшение качества жизни (p ≤0,01), снижение клинических проявлений ХСН по шкале ШОКС (p ≤0,01), а также проявлений астении (p ≤0,01).
Заключение. В настоящей работе впервые показано комплексное влияние препарата Милдронат® в плане улучшения не только параметров метаболизма, системы гемостаза, клинических проявлений ХСН, но и уменьшения выраженности симптомов, связанных в первую очередь с тяжелой постинфекционной астенией.

Коронавирусная инфекция, достигшая размеров пандемии и поразившая большинство стран, остается серьезной проблемой мировой медицины [1]. Особенности патогенеза заболевания связаны с масштабными системными нарушениями, требующими оценки и обязательной коррекции [2]. Иммунные сдвиги, нарушения в системе гемостаза и в работе многих внутренних органов требуют комплексной терапии и достаточно длительной реабилитации переболевших COVID-19 пациентов [3]. В силу тропности вируса к легочной ткани, а также вовлечения системы гемостаза в патологический процесс наибольшую значимость при коронавирусной инфекции имеют респираторный дистресс-синдром и разной степени выраженности проявления гипоксии [2, 4].

Гипоксия – патологическое состояние, обусловленное несоответствием между поступлением кислорода к тканям или способностью тканей использовать кислород и потребностью в нем. По классификации И.Р. Петрова выделяют 6 основных типов гипоксии:

• экзогенную – вследствие уменьшения парциального давления кислорода в крови;
• респираторную – вследствие недостаточного поступления кислорода из атмосферного воздуха в кровь;
• циркуляторную – вследствие недостаточности функции сердца и сосудистого тонуса, что приводит к снижению количества крови, притекающей к тканям в единицу времени;
• гемическую – вследствие снижения уровня гемоглобина, способного присоединить кислород;
• тканевую – вследствие нарушения процессов биологического окисления, связанного с изменениями активности дыхательных ферментов, из-за чего ткани не могут использовать кислород, содержащийся в крови;
• смешанную.

Известно, что наиболее чувствительны к кислородной недостаточности центральная нервная система (ЦНС), миокард и почки. При острой гипоксии больше всего страдает функция высших отделов ЦНС, а при хронической – сердечно-сосудистой системы, дыхания, системы крови.

Лечение гипоксии предполагает два направления:

• этиотропное – устранение причины гипоксии;
• патогенетическое – устранение нарушений метаболизма, вызванных нехваткой кислорода.

Перспективным в этом плане представляется использование корректоров метаболизма – веществ, которые сами не являются субстратами, но корригируют отдельные метаболические процессы. «Идеальный» метаболический препарат должен препятствовать накоплению в клетках недоокисленных жирных кислот (ЖК) и тем самым предотвращать повреждение клеточных мембран, усиливать поступление пирувата в клетки либо его образование из лактата путем активации гликолиза, а также предотвращать окислительный стресс, инактивируя активные формы кислорода, т.е. оказывать антиоксидантный и метаболический эффекты одновременно.

В течение длительного времени велись поиски лекарственных препаратов, которые могли бы предотвращать отрицательное действие гипоксии на клетки (цитопротекция) и корректировать нарушения метаболизма. В 1961 г. был запатентован первый антиоксидант в кардиологии – триметазидин: хотя механизм действия этого лекарственного средства длительное время оставался не ясен, его клиническая эффективность дала возможность развиваться новому направлению в терапии. Так в клиническую практику пришли парциальные ингибиторы β-окисления жирных кислот (pFOX – partial fatty acid oxidation inhibitors), повышающие эффективность использования кислорода и переключающие метаболизм миокарда на более экономные пути утилизации глюкозы [5]. А уже в начале 70-х гг. прошлого столетия был синтезирован новый представитель группы парциальных ингибиторов β-окисления жирных кислот – Милдронат® (мельдоний), оказывающий многофакторное действие на все базисные звенья патогенеза ишемического повреждения клеток. Сегодня Милдронат® является одним из наиболее активно применяемых в клинической практике кардиометаболических препаратов.

Механизм действия препарата Милдронат® связан с конкурентным ингибированием фермента гамма-бутиробетаингидроксилазы, который катализирует процесс превращения гамма-бутиробетаина в карнитин [1]. Тем самым Милдронат® ограничивает скорость биосинтеза карнитина из его предшественника гамма-бутиробетаина. Поскольку же карнитин способствует проникновению жирных кислот (ЖК) в клетку, где происходит процесс их β-окисления, то в условиях достаточного поступления кислорода из ЖК образуются макроэргические соединения в виде аденозинтрифосфата (АТФ).

Под влиянием препарата Милдронат® в тканях увеличивается концентрация предшественника карнитина гамма-бутиробетаина и снижается концентрация карнитина, в результате чего в митохондрии поступает меньше длинноцепочечных ЖК (ДЦЖК). Другие парциальные ингибиторы окисления ЖК не способны предотвращать накопление в митохондриях активированных форм ДЦЖК – ацил-КоА и ацилкарнитина, а также предупреждать вредное влияние этих метаболитов на транспорт АТФ и клеточные мембраны [6].

Процессы окисления ЖК и глюкозы связаны между собой и находятся в реципрокной зависимости: если подавляется окисление ЖК, то увеличивается потребление глюкозы. В условиях недостатка кислоро...

А.Л. Верткин, В.Н. Шишкова, А.С. Сычева, А.Л. Кебина, А.В. Носова, К.А. Урянская, Х.М. Газикова, Г.В. Завьялов