Возможности методов оценки состояния стенки матки после операции кесарева сечения

Несмотря на многочисленные исследования, демонстрирующие высокую частоту самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения и относительно низкий риск разрыва матки, количество повторных операций у женщин с рубцом на матке постоянно растет. При оценке нижнего маточного сегмента возникает ряд вопросов: в какие сроки послеродового периода проводить исследования, какие методы наиболее эффективны для диагностики состояния рубца и какие критерии оценки необходимо использовать. В настоящее время ультразвуковое исследование считается основным методом визуализации анатомических структур в акушерстве. Для обнаружения дефектов миометрия также используют гистеросальпингографию, эхогистерографию, гистероскопию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Перечисленные методы оценки состояния области хирургического вмешательства после кесарева сечения информативны в диагностике объемных образований или дефектов стенки матки. При использовании гистерографии дефекты рубца удается обнаружить в 58%, эхогистерографии – в 59%, трансвагинальной эхографии – в 37% наблюдений. В то же время предоставляемая с помощью указанных методов информация не содержит достоверных критериев, характеризующих качественные свойства рубца, что не позволяет прогнозировать его функциональное состояние.

До настоящего времени в современном акушерстве не утрачивает своей актуальности проблема абдоминального родоразрешения, прирост частоты которого в перинатальных центрах России в 2006 году достиг 30–40% [1]. В структуре показаний к кесареву сечению (КС) отмечено увеличение удельного веса беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, в том числе после трансплантации органов, онкологических заболеваний, а также перенесших реконструктивно-пластические эндоскопические вмешательства на органах малого таза [2]. Таким образом, увеличение доли беременных с рубцом на матке породило новую проблему – высокий риск осложнений как для матери, так и плода. Кроме того, наличие рубца на матке, по данным ряда авторов, с частотой до 25% служит основным, а в ряде случаев – единственным показанием к повторному КС [3, 4].

У пациенток с рубцом на матке наряду с увеличением частоты осложнений беременности троекратно повышается частота разрыва матки в сравнении с таковой при самопроизвольных родах, пятикратно – интраоперационных осложнений [5]. Повторная операция КС, в сравнении с самопроизвольными родами у женщин с рубцом на матке, сопровождается возрастанием частоты кровопотери объемом более 1000 мл [6–12], гистерэктомии [13, 14] и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [15].

Беременность с рубцом на матке чаще сопровождается аномалиями плацентации (низкое расположение и/или патологическая инвазия трофобласта), что приводит к 10-кратному повышению частоты материнской и перинатальной смертности [16].

Перечисленные осложнения подчеркивают важность поиска и использования потенциальных резервов проведения родов через естественные родовые пути у беременных с КС в анамнезе. Вместе с тем, в последние годы как в отечественной, так и зарубежной научной литературе можно обнаружить сравнительные данные, охватывающие большое число клинических наблюдений самопроизвольных родов после повторных КС. Так, S. Tahseen и M.Griffiths (2010) при частоте родов через естественные родовые пути, достигающей 71,1%, приводят сопоставимые показатели частоты гистерэктомий, разрывов по рубцу матки и материнской заболеваемости после перенесенных одного-, двух- и даже трех кесаревых сечений [17]. Представлены и другие работы, демонстрирующие высокий процент успешных родов у женщин после предшествующего КС с минимальным числом осложнений [18].

Одним из перспективных, однако трудно решаемых подходов, обеспечивающих рост родов через естественные родовые пути, является поиск маркеров объективной оценки состояния нижнего маточного сегмента и послеоперационного рубца, имеющих, безусловно, определяющее значение для выбора метода повторного родоразрешения. Реализация данной цели предполагает решение следующих принципиальных вопросов: «Какие методы обладают наибольшей диагностической значимостью?» и «Какие диагностические критерии относятся к числу приоритетных?»

Традиционно, в повседневной клинической практике оценка анатомо-функциональных свойств рубца основывается на результатах наружного акушерского исследования при пальпации его области на передней брюшной стенке, а также данных влагалищного исследования. Так как оценка состояния рубца после повторных КС представляет определенные трудности, особую актуальность приобретает изучение его характеристик с помощью широкого арс...

Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С., Еремина О.В., Гус А.И.