Кардиология №4 / 2015
Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в оценке атеросклероза коронарных артерий
«Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова» ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а
Широкое распространение ишемической болезни сердца (ИБС), а также сохраняющаяся высокая смертность от ее обострений привели к активному поиску и изучению диагностических методов, позволяющих прогнозировать возможное развитие острых коронарных осложнений. Доказано, что морфологические свойства атеросклеротической бляшки во многом предопределяют характер течения ИБС. Современная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является единственным неинвазивным методом, позволяющим исследовать состояние коронарных артерий. Обзор посвящен анализу возможностей МСКТ в оценке выраженности кальциноза и стенозирующего процесса в коронарных артериях, а также структуры атеросклеротических бляшек, включая наличие признаков «нестабильности».
Хорошо известно, что атеросклероз играет ключевую роль в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ). Ряд факторов, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия с высоким содержанием липопротеинов низкой плотности, повышенный уровень гомоцистеина в крови, окислительный стресс, системное и локальное воспаление, а также курение и некоторые другие факторы способствуют развитию атеросклероза [1]. Их действие приводит к повреждению эндотелия стенки сосуда, вызывая его дисфункцию, которая в сочетании с активным воспалением стимулирует прогрессирование заболевания [2].
При этом структура атеросклеротической бляшки (АСБ) в большей степени, чем исходная степень стеноза коронарных артерий (КА), предопределяет развитие острой коронарной патологии — внезапной сердечной смерти, нестабильной стенокардии и ИМ. Важнейшим патогенетическим звеном этих событий является тромбоз КА, развивающийся в месте поврежденной АСБ.
Определение «нестабильная» применимо в отношении АСБ с эрозией, высоким риском развития разрыва или состоявшимся разрывом, приводящим к последующему тромбозу [3].
Одним из основных отличительных признаков такой АСБ является истонченная фиброзная капсула (менее 65 мкм), инфильтрированная макрофагами и Т-лимфоцитами, преимущественно в области краев, с уменьшенным количеством гладких мышечных клеток и коллагена. К другим гистологическим признакам относится наличие некротического ядра, ремоделирование сосуда в месте расположения АСБ, наличие активированных Т-лимфоцитов, а также большее, чем в стабильных АСБ, содержание липидов — холестерина и его эфиров («липидный пул» занимает более 40% объема АСБ) [1, 3].
Неинвазивная диагностика состояния коронарного русла и внутреннего рельефа КА стала возможной с середины 90-х гг. прошлого века, когда появились компьютерные томографы с высокой пространственной и временнóй разрешающей способностью, позволяющие получать изображения, синхронизированные с электрокардиограммой. МСКТ при ИБС используется для неинвазивной оценки распространенности коронарного атеросклероза на основе определения коронарного кальция, а также степени стеноза КА и структуры АСБ [4, 5].
Оценка кальциноза КА. До появления МСКТ-ангиографии для оценки выраженности коронарного атеросклероза использовалось определение коронарного кальция с расчетом индекса Агатстона, отражающего суммарный объем включений кальция в КА [6]. В связи с простотой выполнения, экономичностью метода и практически отсутствием противопоказаний он получил широкое распространение, особенно при скрининге у пациентов с подозрением на наличие ИБС.
В ряде исследований было продемонстрировано, что степень выраженности кальциноза КА тесно коррелирует со степенью их стеноза [7—13], в том числе с индексом Syntax (p<0,001) [9]. По данным O. Ibrahim и соавт., сопоставивших результаты компьютерной томографии (КТ) и инвазивной коронарографии (КАГ), чувствительность, специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата оценки кальциевого индекса 106 и выше в диагностике гемодинамически значимых (>50%) стенозов КА составили 100%, 97,5 и 100% соответственно [8]. В другом исследовании те же показатели для кальциевого индекса >0 в выявлении стенозов >50%, по результатам КАГ, составили 100%, 16,1 и 100% [14].
В работе Y.C. Liu и соавт. увеличение индекса Агатстона более 100 ассоциировалось с повышением частоты выявления многососудистого поражения коронарного русла. Кроме того, авторами было отмечено, что кальциевый индекс, равный 0, не исключает наличия клинически значимых стенозов [7], что подтверждено в ряде других работ [14—19].
В исследовании J.A. Rumberger и соавт. впервые рассчитаны (>0) пределы значений кальциевого индекса и соответствующая им вероятность выявления клинически значимых стенозов КА и ИБС. Так, кальциевый индекс более 400 ассоциировался с высокой вероятностью выявления хотя бы одного стеноза >50%, а 0 — с очень низкой вероятностью наличия ИБС.
Данная шкала широко используется в клинической практике кардиолога и в настоящее время [20].
В исследовании T. Bengrid и соавт. кальциевый индекс(>0) оказался выше тредмил-теста в прогнозировании выявления при КТ значимых стенозов — его чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата составили 97,2 и 95,6% соответственно против 38,9 и 69,7% для положительных результатов нагрузочного теста (p<0,001 для чувствительности). Вместе с тем авторы отметили очень низкую специфичность показателя — 26,2%, а также снижение его чувствительности и отрицательной предсказательной ценности результата до 41,7 и 77,1% при индексе выше 400 [21].
В настоящее время опосредованная оценка выраженности коронарного атеросклероза на основании индекса Агатстона вытеснена более современной, точной и информативной неинвазивной КАГ. Тем не менее метод оценки кальциевого индекса используется и в настоящее время, наиболее часто — при скрининговом обследовании больных для выявления ИБС при подозрении на нее.<...
